Priorisointi tarkoittaa sananmukaisesti asioiden ensisijaistamista eli asettamista tärkeysjärjestykseen. Terveydenhuollossa tarvitaan priorisointia, koska käytettävissä olevat voimavarat eivät riitä kaikkien tärkeinä pidettyjen asioiden tekemiseen tai kaikkien mahdollisesti potilasta hyödyttävien hoitojen antamiseen. Hoidon priorisointia on tehty aina. Useimmat hoitopäätökset sisältävät vaihtoehtoiskustannuksia: samalla ajalla tai samoilla resursseilla olisi voitu hoitaa joku toinen potilas. Hoitojonoissa olevien potilaiden asettaminen järjestykseen on arkipäivän hoidon priorisointia.

Priorisointikeskustelun lähtökohtana on lääketieteen ja hoidon rajojen pohtiminen – kaikkia ihmisten terveyteen liittyviä tarpeita ja toiveita ei voida eikä ole syytäkään tyydyttää terveydenhuollon keinoin. Lääketieteen nopea kehitys on lisännyt mahdollisuuksia auttaa ihmisiä, mutta samalla se on aiheuttanut painetta kustannusten jatkuvaan kasvuun.

MITÄ PRIORISOINTI ON?

Priorisointi voidaan ymmärtää laajasti, jokapäiväiseen lääkärin työhön kuuluvana asioiden asettamisena tärkeysjärjestykseen. Tällöin priorisointina pidetään esimerkiksi eri hoitojen haittojen ja hyötyjen analysointia tai potilaiden kiireellisyyden arviointia päivystystilanteessa. Usein priorisointi kuitenkin ymmärretään suppeammin resurssien niukkuudesta johtuvaksi tarpeeksi jättää joitakin hoitoja antamatta. Tällöin kuvaavampi termi voisi olla terveydenhuollon ”säännöstely”. Priorisointikeskustelu on myös hyvä erottaa terveydenhuollon tehostamisesta, jonka tarkoituksena on vähentää priorisoinnin tarvetta. Priorisoinnin tarvetta pitävät yllä muun muassa teknologian kehittyminen, vaatimustason kasvu, väestön ikääntyminen ja medikalisaatio. (ks. Medikalisaatio)

Terveydenhuollon priorisoinnista voidaan keskustella kahdesta eri näkökulmasta. Ensinnäkin voidaan pohtia priorisoinnin toivottua lopputulosta eli sitä, kuinka suuri osa verotuloista pitäisi kohdentaa terveydenhuoltoon, ja miten voimavarat pitäisi jakaa terveydenhuollon sisällä. Toisaalta taas voidaan pohtia oikeudenmukaista priorisoinnin menetelmää eli sitä, miten, missä ja kenen nämä päätökset pitäisi tehdä. Keskustelu oikeudenmukaisesta priorisointijärjestelmästä on parin viime vuosikymmenen aikana korostunut. Priorisointi nähdään nykyisin jatkuvana prosessina, eikä kerralla valmista priorisointikriteeristöä ja -prosessia liene käytännössä koskaan mahdollista luoda. Kysymys on myös asiantuntijuuden ja tosiasioiden suhteesta poliittisiin ja muihin yhteiskunnallisiin arvovalintoihin.

Terveydenhuollon priorisointia tehdään eri tasoilla yhteiskunnassa:

• Päätökset voimavarojen jaosta yhteiskunnan eri lohkoille tehdään valtion ja kuntien budjeteissa.
• Terveydenhuollon sisäisestä voimavarojen jaosta eri toimintoihin päätetään kuntien, kuntayhtymien ja sairaaloiden tasolla. Valtakunnallisesti tätä päätöksentekoa ohjataan yhtenäisillä kiireettömän hoidon perusteilla ja palveluvalikoimaneuvoston suosituksilla.
• Terveydenhuollon henkilöstö tekee priorisointiratkaisuja yksittäisten potilaiden hoidosta.
• Kansalaiset tekevät priorisointiratkaisuja pohtiessaan, käyttävätkö he rahansa terveydenhuollon palveluihin ja lääkkeisiin vai johonkin muuhun.

PRIORISOINNIN KRITEERIT JA PERIAATTEET

Kysymys terveydenhuollon riittävistä resursseista ja riittävistä palveluista on haastava. Se on olennaisesti poliittinen kysymys, jota ei nykyisellä lainsäädännöllä ole kovin selkeästi määritetty.

Priorisoinnin lainsäädäntö
Suomessa priorisoinnin lähtökohta on perustuslaki (731/1999), jonka mukaan:

”Julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä.” Perustuslaki ei luo potilaalle subjektiivista oikeutta saada kaikkea mahdollista terveydenhuoltoa. Se, mikä on riittävää, on tulkinnanvaraista, eikä sitä ole lainsäädännöllä kovin tarkasti määritelty.

Terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan:
”Kunnan on osoitettava riittävästi voimavaroja kunnan peruspalvelujen valtionosuuden perusteena olevaan terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen sekä terveydenhuollon palveluihin.”

”Sairaanhoito on toteutettava potilaan lääketieteellisen tarpeen ja käytettävissä olevien yhtenäisten hoidon perusteiden mukaisesti.”

”Sosiaali- ja terveysministeriö ohjaa valtakunnallisten yhtenäisten lääketieteellisten ja hammaslääketieteellisten hoidon perusteiden toteutumista. Ministeriö laatii yhdessä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen kanssa yhtenäiset hoidon perusteet.”

”Terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuuluvat lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti perusteltu sairauksien ennaltaehkäisy, sairauden toteamiseksi tehtävät tutkimukset sekä taudinmääritys, hoito ja kuntoutus.

Palveluvalikoimaan ei kuitenkaan kuulu sellainen terveyden- ja sairaanhoidon toimenpide, tutkimus, hoito ja kuntoutus, johon sisältyy saavutettavan terveyshyödyn kannalta kohtuuttoman suuri riski potilaan hengelle tai terveydelle tai jonka vaikuttavuus on vähäinen ja jonka aiheuttamat kustannukset ovat kohtuuttomat saavutettavissa olevaan terveyshyötyyn ja hoidolliseen arvoon nähden.

Potilasta voidaan tutkia ja hoitaa palveluvalikoimaan kuulumattomalla lääketieteellisellä tai hammaslääketieteellisellä tutkimus- ja hoitomenetelmällä, jos se on potilaan henkeä tai terveyttä vakavasti uhkaavan sairauden tai vamman takia lääketieteellisesti välttämätöntä potilaan terveydentila ja sairauden ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen.”

”Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimii terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto, jonka tehtävänä on seurata ja arvioida terveydenhuollon palveluvalikoimaa sekä antaa suosituksia terveyden- ja sairaanhoidon toimenpiteiden, tutkimusten sekä hoito- ja kuntoutusmenetelmien kuulumisesta palveluvalikoimaan tai rajaamisesta pois palveluvalikoimasta.”

Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) säädetään:
”Jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä”.

Eduskunnan oikeusasiamies on todennut ratkaisuissaan (esim. 921/4/04, 2005, Dnro 1863/4/11, 2013) priorisoinnista muun muassa, että

• erityisen kalliin hoidon antamatta jättämistä ei voida lain mukaan perustella sillä, että resurssit ovat rajalliset ja muuten jäisi niin paljon muita potilaita hoitamatta
• erikoissairaanhoidon järjestämisvastuun ulkopuolelle ei voida sulkea tiettyjä sairauksia sairastavia potilasryhmiä
• syrjinnän kielto on hoitoratkaisuissa keskeisen tärkeä perusoikeuksien toteutumiseen liittyvä terveydenhuollon oikeudenmukaisuuskysymys
• mikään muu priorisointi yksittäisissä hoitoratkaisuissa ei ole lainmukaista kuin sairauteen, hoidon tarpeeseen ja hoidon vaikuttavuuteen kohdistuva
• terveydenhuollon palvelujen saatavuuden perusteena tulee olla potilaan terveydentilan edellyttämä, lääketieteellisesti perusteltu hoidon tarve.

Ratkaisujen perusteluja on kritisoitu muun muassa siitä, että käytännössä resurssit ovat rajalliset eikä esitetyn periaatteen toteuttaminen ole aina mahdollista.

Priorisoinnin tulee perustua eettisesti hyväksyttäviin periaatteisiin. Keskeisimpänä voidaan pitää ihmisarvon periaatetta: kaikki ihmiset ovat samanarvoisia, ja heillä on samat oikeudet riippumatta heidän ominaisuuksistaan tai asemastaan yhteiskunnassa. Toinen tärkeä periaate on solidaarisuus, eli priorisointi tarpeiden mukaan: yhtäläisessä hoidon tarpeessa oleville tulee antaa yhtäläinen hoito. Kolmas priorisoinnissa noudatettava periaate on kustannusvaikuttavuus: valitaan sellaiset toimintavaihtoehdot, jotka käytettyihin resursseihin nähden tuottavat potilaille eniten terveyttä tai elämänlaatua. Potilaan hoito voi siis olla vaikuttavaa, mutta ei riittävän kustannusvaikuttavaa, jotta sitä olisi perusteltua järjestää julkisessa terveydenhuollossa.

Priorisointikeskustelussa korostuu usein kustannusvaikuttavuus, koska se on tekninen ja ainakin osittain mitattavissa oleva asia. Kustannusvaikuttavuuden korostamisella pyritään myös tehostamaan koko toimintaa, jolloin resurssipulasta johtuva säännöstelyn tarve vähenee. Priorisointikeskustelu edellyttää mahdollisimman hyvää tietämystä terveydenhuollon toimintojen kustannuksista ja vaikutuksista. Tämä tieto on kuitenkin useimmiten varsin puutteellista muun muassa sen takia, että kustannusvaikuttavuus on osittain sidoksissa järjestelmään, aikaan ja moniin kulttuuritekijöihin.

Kustannusvaikuttavuustiedon lisäksi on tunnistettava ja hyväksyttävä päätöksentekoon vaikuttavat arvot ja eettiset periaatteet. Priorisointi ei voi perustua pelkästään mahdollisimman suuren kansanterveyshyödyn tavoitteluun, koska silloin kysymykset terveydenhuollon oikeudenmukaisesta jakautumisesta yksilötasolla unohtuvat. Ei pidetä oikeudenmukaisena jättää antamatta vakavien sairauksien kalliita hoitoja, vaikka samoilla resursseilla voitaisiin hoitaa useita lievemmin sairaita. Sama kansanterveyshyöty voidaan saavuttaa hyvinkin erilaisin keinoin. Yhtenä mittarina keinojen arvioinnissa voidaan käyttää laskukaavaa, joka mittaa eri hoitojen tarjoamaa elinvuosien ja elämänlaadun parantumista (QALY). Kaavaa on toisaalta kritisoitu siitä, että se ei huomioi riittävästi ihmisten erilaisia näkemyksiä eri sairauksien tai vammojen merkityksestä elämänlaatuun.

Potilaiden arvoilla ja mielipiteillä on yhä suurempi merkitys terveydenhuollon resursseja jaettaessa. Yksittäiset potilaat voivat arvottaa samankin hoidon varsin eri tavoin, ja potilaan arvoja on kunnioitettava hoitopäätöstä tehtäessä. Potilas voi katsoa tarvitsevansa hoitoa tilanteessa, jossa lääkäri ei lääketieteellisesti arvioiden näe vastaavaa tarvetta. Viime kädessä tarpeen määrittää ammattilainen, vaikka potilasta on kuultava. Resursseja ei pidä jakaa yksinomaan kysynnän perusteella, koska se ei aina vastaa potilaiden todellisia tarpeita, eikä siksi edistä terveyttä tehokkaasti.

Ikää priorisointikriteerinä on perusteltu sillä, että nuorempien suosimisella pyritään antamaan heille yhtäläiset mahdollisuudet elää vanhoiksi. Iän käyttämistä priorisointikriteerinä ei kuitenkaan pidetä lääkärin etiikan mukaisena. Tämä on todettu esimerkiksi Maailman lääkäriliiton (WMA) Geneven julistuksessa. Joissakin tapauksissa voi olla perusteltua suunnata voimavarat nuorempien hyväksi, kun potilaan ikä korreloi esimerkiksi leikkausriskiin tai mahdollisuuteen hyötyä hoidosta. Potilaan tilanne pitäisi kuitenkin aina huomioida yksilöllisesti, sillä joissakin tapauksissa vanhus voi hyötyä toimenpiteestä enemmän kuin nuorempi ihminen tai vanhukselle voi olla kuntoutumisen kannalta tärkeämpää päästä nopeammin hoitoon kuin nuoremman.

Priorisointikriteeriksi on ehdotettu myös muun muassa henkilöiden omaa osuutta terveydentilansa heikkenemisessä (tupakoinnista ja liikkumattomuudesta aiheutuvat elintapasairaudet), yhteiskunnalle koituvaa hyötyä työkykyisyyden saavuttamisesta, huollettavien määrää sekä yhteiskunnallista asemaa tai ansioita. Nämä ovat kaikki osaltaan intuitiivisia, mutta tarkemmin tarkasteltuina eettisesti ongelmallisia priorisointiperusteita. Äärimmilleen vietyinä ne johtaisivat sietämättömiin lopputuloksiin. Nykyisin Suomessa käytössä olevan lääkärinvalan mukaan lääkäri lupaa täyttää lääkärin velvollisuutensa jokaista kohtaan ketään syrjimättä. Lääkärin ammattietiikkaan ei sovi potilaiden priorisointi muun kuin lääketieteellisen syyn perusteella.

PRIORISOINTI SUOMALAISESSA TERVEYDENHUOLTOJÄRJESTELMÄSSÄ

Suomessa priorisointipäätöksenteko ei ole perinteisesti ollut kovin avointa. Priorisointia on toteutettu muuhun päätöksentekoon verhottuna limittäin useilla eri päätöksenteon tasoilla tarkemmin määrittelemättömien perusteiden ja prosessien tuloksena. Suomessa on kuitenkin joitakin järjestelmätason systemaattisia ja avoimia priorisointijärjestelmiä. Sellaisia ovat esimerkiksi erikoissairaanhoidon kiireettömän hoidon perusteet, lääkekorvausjärjestelmä, kansallinen rokotusohjelma ja seulontaohjelmat.

Vuodesta 2005 lähtien sosiaali- ja terveysministeriö on määritellyt erikoissairaanhoidon yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Lääkärit käyttävät näitä suosituksia apunaan päättäessään potilaan hoidosta. Niiden ohella lääkärin tulee hoitopäätöstä tehdessään ottaa huomioon potilaan yksilöllinen elämäntilanne ja hoidon tarve. Lääkäri voi myös perustellusta syystä poiketa suosituksista.

Vuonna 2014 on perustettu palveluvalikoimaneuvosto, joka antaa suosituksia terveyden- ja sairaanhoidon toimenpiteiden, tutkimusten sekä hoito- ja kuntoutusmenetelmien kuulumisesta palveluvalikoimaan tai rajaamisesta pois palveluvalikoimasta. Neuvoston suositukset kattavat kuitenkin vain pienen osan terveydenhuollon toiminnasta.

LÄÄKÄRIN ROOLIT PRIORISOINNISSA

Kuilu yhteiskunnan terveydenhuoltoon osoittamien resurssien ja lääketieteen mahdollisuuksien välillä kasvaa jatkuvasti. Koska lääkärin perinteinen pyrkimys on hoitaa yksittäiset potilaansa parhaalla mahdollisella tavalla, kasvaa samalla tämän pyrkimyksen ja resurssien välinen ristiriita. Käytännössä lääkäri joutuu toimimaan potilaan parhaaksi niiden resurssien rajoissa, jotka hänen käytettäviinsä on annettu.

Lääkäreillä on terveydenhuollon priorisointipäätösten teossa keskeinen rooli, koska heillä on priorisoinnissa välttämätön lääketieteellisen asiantuntemus. Olennaista on kuitenkin erottaa lääkäri kliinikkona tekemässä yksittäistä hoitopäätöstä ja lääkäri julkisen terveydenhuollon hallinnossa tai asiantuntijatehtävissä. Lääkärillä on velvollisuus tuoda esiin tietämyksensä terveydenhuollossa tarvittavista resursseista ja siitä, mitä erilaisista priorisointipäätöksistä potilaiden kannalta seuraa.

Yksittäisessä hoitopäätöksessä lääkärillä tulee olla kliininen autonomia toimia hoidettavan potilaan parhaaksi yhdessä tämän kanssa neuvotellen – hoitotapahtuman ulkopuolelta määrätyt reunaehdot huomioon ottaen. Potilaalla on oikeus saada tietoa käytettävissä olevista hoitovaihtoehdoista, niiden seurauksista ja kustannuksista sekä osallistua hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Kun potilas ei priorisoinnin vuoksi voi saada häntä hyödyttävää hoitoa julkisessa terveydenhuollossa, tulee lääkärin informoida potilasta asiasta ja keskustella hänen kanssaan päätöksen hoidollisesta merkityksestä.

Ylemmällä hallinnollisella päätöksenteon tasolla lääkäri ei yleensä ole päätöksentekijä, vaan toimii useimmiten asiantuntijan roolissa. Monet terveydenhuollon kysymykset ovatkin poliittisia, ja julkisen terveydenhuollon oikeudenmukaisuudesta on viime kädessä vastuussa julkinen valta ja erityisesti demokraattinen päätöksentekojärjestelmä.

Terveydenhuollon priorisointia koskevien päätösten on oltava mahdollisimman läpinäkyviä ja selkeästi määriteltyjä. Perusteiden ja päätöksentekomenetelmien on oltava yleisesti hyväksyttyjä, oikeudenmukaisia ja julkisia. Kansalaisilla tulee olla oikeus osallistua aktiivisesti priorisointia koskeviin päätöksentekoprosesseihin.

LISÄTIETOJA
Autti-Rämö I ym. Priorisointi ei ole tunnepeliä. Suomen Lääkärilehti 2018;73:2985.
Kekomäki M. Etiikasta ekonomiaan – ja takaisin. Kustannus Oy Duodecim, 2019.
Lindqvist M. Terveydenhuollon valinnat – Eettisiä näkökohtia. Duodecim 2004;120(4):381–6.
Miten terveydenhuollon valinnat pitäisi tehdä? Terveysfoorumilla 11.5.2012 käytyä keskustelua. Suomen Lääkärilehti, Liite 16.11.2012 46/2012 vsk.67, s. 13–15.
Palveluvalikoimaneuvosto: https://palveluvalikoima.fi/
Priorisointi – terveydenhuollon valinnat. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim r.y:n koolle kutsuman priorisointineuvottelukunnan kannanotto. Duodecim 2000.
Saarni S, Vuorenkoski L. Terveydenhuollon säännöstely, markkinatalous ja lääkärin rooli. Duodecim 2003;119:993–1000.
Tarve terveydenhuollossa - kuka määrittää? ETENE julkaisuja 18, 2006.
Terveysfoorumi 2011 – Terveydenhuollon valinnat. Seminaariraportti.
http://www.terveysportti.fi/kotisivut/docs/f1813512239/terveysfoorumi2011.pdf
Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2019. STM julkaisuja 2019:2. http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161496/STM_J02_Yhtenaisen%20kiireettoman%20hoidon%20perusteet.pdf