Ihanteellisessa terveyspalvelujärjestelmässä lainsäädäntö, rahoitus, johtaminen ja hallinto kokonaisuudessaan tukevat tehokkaasti perustehtävää: potilaan hyvää hoitoa. Elävä elämä ei tavoita tätä ideaalia.

Terveydenhuoltojärjestelmä sekä lääkärin ja potilaan roolit ovat suuressa muutoksessa. Terveydenhuollon ydin, lääkärin ja potilaan kohtaaminen, tapahtuu yhä useammin suurissa organisaatioissa ja myös virtuaalisesti. Terveydenhuollon teknologia on monimutkaistunut ja kustannukset ovat nousseet. Tarvitaan erityisosaamista ja eri ammattiryhmien yhteistyötä.

Hoitotulosten paraneminen on tuonut uusia haasteita pitkäaikaishoitoon. Lääkärin rooli moniin organisaatioihin jakautuvan hoitoprosessin koordinoinnissa korostuu, ja samalla potilaan rooli oman hoitonsa subjektina kasvaa. Vaativat potilaat lisäävät osaltaan työn haastavuutta. Hoidot maksaa yhä useammin julkinen taho, työnantaja tai vakuutuslaitos – harvoin pelkästään potilas itse. Maksajan esittämät tieto- ja tehokkuusvaatimukset sekä kustannusten rajoittaminen yleistyvät. Oikeussuojan tarve kasvaa, kun hoitosuhteen ulkopuolisten tahojen kiinnostus luottamuksellisiin potilastietoihin lisääntyy ja paine ammattitoiminnan valvomiseen kasvaa.

Myös paineet sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatioon kasvavat. EU-sääntely ulottuu moneen terveydenhuollon toiminta-alueeseen. Vuosikausia odotettu ja suunniteltu sote-uudistus muuttaa toimintaympäristöä. Syntyy uusia lääkärin etiikkaa koskevia kysymyksiä. Lääkäri joutuu yhä useammin ajattelemaan koko väestön tai tiettyjen väestöryhmien terveyttä yksittäisen potilaan sijaan. Kun resurssit ovat aina rajallisia, voi toiminta yhden potilaan parhaaksi viedä resursseja muilta potilailta, jotka hyötyisivät hoidosta. Tämä yhteiskunnallinen keskustelu nousi vahvasti esiin koronapandemian aikana, kun pohdittiin tehohoitopaikkojen riittävyyttä.

Lääkärin tulee asiantuntijaroolissaan osallistua terveydenhuollon resurssi- ja organisaatiokeskusteluun. Terveydenhuollon tavoitteet ja vaatimukset voivat olla ristiriidassa lääkärin ja potilaan tavoitteiden kanssa. Tällöin lääkärin kliininen autonomia – luottamuksellisen potilas–lääkärisuhteen ydin – on välttämätön, mutta voi joutua uhatuksi. Peruskysymys on, pitääkö lääkärin ensisijaisesti toteuttaa potilaansa etua vai yhteiskunnan tai yritysten vaihtelevia ohjeita ja toiveita.

LÄÄKÄRI JA POTILAS SUOMALAISESSA TERVEYDENHUOLTOJÄRJESTELMÄSSÄ

Perustuslain (731/1999) mukaan kansalaisella on oikeus riittävään terveydenhuoltoon, josta säädetään tarkemmin lakitasoisesti. Potilaslain (785/1992) mukaan jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla on oikeus ilman syrjintää terveydentilansa vaatimaan, laadultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon. Kunta on velvollinen järjestämään terveyspalvelut voimavarojensa rajoissa. Hoito on annettava potilaan itsemääräämisoikeutta kunnioittaen ja yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Julkisen terveydenhuollon tehtäviä hoitavat lääkärit ovat virkasuhteessa kuntiin ja kuntayhtymiin ja toimivat virkavastuulla. Tässä roolissa heitä koskevat sekä yleiset, virkamiehen asemaan liittyvät, että terveydenhuollon ammattitoimintaa ohjaavat säädökset. 

Toiminnan yhdenmukaisuus pyrittiin turvaamaan kaikkialla maassa 1990-luvun alkuun asti Lääkintöhallituksen valtakunnallisin määräyksin ja ohjein. Kun tämä ohjeistus ja siihen kiinteästi liittynyt valtionosuusohjaus purettiin, valta ja vastuu siirtyivät kunnille. Terveydenhuollon organisaatioita ja lääkärin työtä ohjaavat muut tekijät vaihtelevat kunnittain ja kuntayhtymittäin. Samalla kunnan voimavaroista kilpailevat lukuisat muutkin lakisääteiset velvoitteet. Yhä keskeisempää on vain oman toiminnan kustannusten kontrollointi. Kun esimerkiksi erikoissairaanhoidon kustannukset ovat viime vuosikymmeninä kasvaneet, kunnat ovat säästäneet perusterveydenhuollon kehittämisestä. Lääkärin olisi hahmotettava ratkaisujensa kokonaiskustannukset, hyödyt ja haitat kaikissa tilanteissa, maksajista riippumatta.

Kunnilla on vastuu järjestää väestönsä tarvitsema terveydenhuolto joko tuottamalla palvelut itse tai ostamalla ne muilta. Erikoissairaanhoidon palvelut tuottaa kuntayhtymä, johon kunta kuuluu. Suomen terveydenhuollon rahoitusjärjestelmä on Euroopan hajautetuin. Vuonna 2020 Suomessa oli yhteensä 310 kuntaa ja 20 sairaanhoitopiiriä. Viime vuosina on tosin yhdistetty sosiaali- ja terveyspalveluita maakunnallisiin kuntayhtymiin. Joitakin terveyspalveluita on annettu vakuutusjärjestelmän vastuulle (esimerkiksi työtapaturmavakuutuksesta korvattava sairaanhoito), ja yksityiset sairauskuluvakuutukset ovat yleistyneet. Taloudellinen ohjaus on väistämättä pirstaleista ja vaihtelevaa. Tällaisessa järjestelmässä korostuu lääkärin vastuu valvoa potilaiden parasta sekä seurata oman toimintaympäristönsä kehitystä ja reagoida siihen.

Joulukuussa 2020 eduskunnalle annetun hallituksen esityksen mukaan Suomeen muodostettaisiin 21 hyvinvointialuetta, joille siirrettäisiin kuntien ja kuntayhtymien vastuulla olevat sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen tehtävät. Henkilöstö siirtyisi hyvinvointialueiden työntekijöiksi. Lakien on ehdotettu tulevan voimaan porrastetusti viimeistään vuoden 2023 alussa.

VASTUUNA VÄESTÖN TERVEYS

Valtaosa lääkäreistä huolehtii yksittäisistä potilaista, ja monet eettiset ongelmat liittyvät potilas–lääkärisuhteeseen. Lääkärit joutuvat ottamaan työssään huomioon myös eri väestöryhmien ja koko väestön terveyden. Lääkärinvalan voidaan katsoa sisältävän sosiaalieettisen päämäärän: ”Päämääränäni on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen”. Voi katsoa, että tämä sisältää sosiaalisen vastuun väestön terveyteen liittyvistä yleisistä seikoista, kuten elintavoista ja ympäristön tilasta.

Usein on vaikea ratkaista, mikä olisi parasta väestön terveyden kokonaisuuden kannalta. Toimenpiteiden rajaaminen muutamaan sairauteen tai erityistehtävään ei läheskään aina johda toivottuihin tuloksiin. Se ei myöskään yleisesti paranna väestön terveydentilaa eikä edistä kohdeväestön hyvinvointia. Paremmin on yleensä onnistuttu, kun palvelujärjestelmä on kokonaisvaltainen ja palvelut kohdistetaan perustasolla esiintyviin keskeisiin ongelmiin. Eri vaihtoehtojen edut ja haitat kannattaa punnita huolellisesti, kokeilla toimintaa ja valita ratkaisu, joka näyttää antavan tavoitteiden kannalta parhaan tuloksen.

Terveydenhuollon jonkin osan täydellinen hoitaminen, jos se on ylipäätään edes mahdollista, johtaa usein siihen, että muut osa-alueet kärsivät. Käytännössä on pakko tehdä kompromisseja ja priorisoida. Näihin valintoihin liittyy vaikeita eettisiä kysymyksiä. (Ks. Priorisointi terveydenhuollossa)

Päävastuu julkisen terveydenhuollon resursseista on kuntien poliittisilla päättäjillä. Lääkärillä on oma asiantuntijavastuunsa. Hänen on esitettävä poliittisille päätöksentekijöille ja suurelle yleisölle käytettävissä olevaan näyttöön ja tietoon nojaavat perustelut eri vaihtoehtojen eduista ja haitoista. Lääkärin näkemys vastuuväestönsä tarvitsemista terveydenhuollon voimavaroista saattaa olla ristiriidassa kunnan päätöksentekijöiden linjausten kanssa. Tämä ei poista lääkärin ammatillista vastuuta hoitovalinnoista. Niissä häntä tukevat – lakien lisäksi – näyttöön pohjaavat hoitosuositukset, jotka eivät kuitenkaan korvaa lääkärin omaa harkintaa ja johtopäätöksiä.

Ammattieettisesti vaikea tilanne syntyy, jos lääkäri kokee, ettei puutteellisten resurssien vuoksi voi hoitaa potilaitaan riittävän hyvin. Lääkärin on toimittava sen puolesta, että potilaat saavat tarpeellisen hoidon. Lääkärin eettisten ohjeiden mukaan lääkärin tulee toimia aktiivisesti niin, että hän voi työssään noudattaa ohjeiden velvollisuuksia ja periaatteita. Jos tämä ei toteudu, lääkärin on omantuntonsa mukaisesti jopa päätettävä, voiko hän jatkaa toimessaan. 

Lääkärillä ei ole kunnan päättävissä elimissä virka-asemasta johtuvaa muodollista päätäntävaltaa. Sen sijaan hänellä voi olla esittelijän vastuu. Eettisesti tämä on johdonmukaista: työnjako asiantuntijan (lääkäri) ja poliittisen vastuun kantavien päättäjien (kunta tai kuntayhtymä ja sen edustuksellisen demokratian toimijat) on selkeästi määritelty. Vastuun jakaminen ja intressiryhmien välinen hedelmällinen ajatustenvaihto on tarkoituksenmukaisten ratkaisujen edellytys.

Esittelijälääkäriä voi arvostella, jos hän ei ole seurannut alansa kehitystä, hankkinut tietoja ja kokemusta suosittelemistaan ratkaisuista tai jos hän esiintyy asiantuntijana, vaikka tiedot ovat vaillinaiset. Esittelyn pohjalta päättäviä voidaan kritisoida, jos poliittinen tarkoitushakuisuus ohittaa näyttöön perustuvan ratkaisuehdotuksen. Jos esittelijä pitää päätöstä virheellisenä, hänen pitää jättää päätökseen eriävä mielipide. Tällöin hän on toiminut virkavastuunsa mukaisesti. Yhteinen moite voidaan antaa, jos ratkaisujen edellyttämiä tutkimuksia ja arviointeja ei ole tehty tai niiden tuloksiin perustuvia ratkaisuja ei ole tuotu esiin tasapuolisesti ja yleisesti ymmärrettävällä tavalla.

KLIININEN AUTONOMIA JA PROFESSIONAALINEN OHJAUS

Luottamuksellinen potilas–lääkärisuhde edellyttää lääkärin kliinistä autonomiaa. Lääkärin on oltava potilastyöhön liittyvässä päätöksenteossaan riippumaton ja itsenäinen, toimipa hän missä organisaatiossa tahansa. Samalla lailla hänen on oltava riippumaton ja itsenäinen suhteessa hoitoja vaativaan potilaaseen, tämän työnantajaan tai vakuutusyhtiöön niin, että hän voi pysyttäytyä lääketieteellisesti perustelluissa hoitomuodoissa. Tämä ei sulje pois työpaikalla annettavia lääketieteellisesti perusteltuja ohjeita. 

Terveydenhuollon rakennemuutoksessa kysymys lääkärin kliinisestä autonomiasta on keskeinen sekä eettiseltä että potilaan oikeuksien kannalta. Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) sisältää säännökset lääkärin ja hammaslääkärin erityisistä oikeuksista ja velvollisuuksista. Lain mukaan potilaan lääketieteellisestä tai hammaslääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta päättää laillistettu lääkäri, hammaslääkäri tai tällaisen sijaisena toimiva lääketieteen tai hammaslääketieteen opiskelija. Lääkärillä ja hammaslääkärillä on myös erityinen oikeus määrätä lääkkeitä ja kirjoittaa lääkärintodistuksia.

Suomen Lääkäriliiton ja Suomen Hammaslääkäriliiton eettiset ohjeet sekä lääkärinvala ja hammaslääkärinvala ovat lääkärin ja hammaslääkärin työn professionaalisen ohjauksen perusta. (Ks. Etiikka, eettiset julistukset ja laki, Lääkärien toiminnan valvonta) Elävä ja jatkuva keskustelu eettisistä periaatekysymyksistä on tärkeää, koska olosuhteet muuttuvat ja uusia haasteita ilmenee koko ajan. Lääkärikunta itse tuntee parhaiten omat työskentelyolosuhteensa. Siksi lääkärien on aktiivisesti seurattava aikaansa ja otettava kantaa esille nouseviin kysymyksiin. Pelkästään ulkoa tulevat normit ja vaikutteet, kuten ammatilliset toimintaohjeistot ja lain kirjain eivät takaa, että lääkäri toimii eettisesti. Lääkärin ensisijaisena ohjenuorana on oltava kunnioitus potilasta kohtaan sekä huolenpito tämän hyvinvoinnista ja oikeuksista.

On mahdollista, että lääkärin lakisääteinen oikeus taudin ja hoidon määrittämiseen joutuu ristiriitaan muiden normien ja ohjaustekijöiden kanssa. Esimerkiksi hoitotakuun mukana toteutunut hoitajien tekemä hoidon tarpeen arviointi ja hoitajaresepti ovat aiheuttaneet keskustelun siitä, kuka lopulta kantaa vastuun hoitoratkaisuista. Tavallisimmin ristiriitatilanteisiin joudutaan hoidon taloudellisten rajoitusten vuoksi. Kun kunnalliset toimintasäännöt, budjettirajoitukset tai muut kliinisen työn ulkopuolelta tulevat ohjaustekijät uhkaavat lääkärin mahdollisuuksia toteuttaa hyvää hoitoa, paikallisen lääkärikunnan on pyrittävä neuvotellen turvaamaan kliininen autonomiansa ja tarvittaessa Suomen Lääkäriliiton tai Suomen Hammaslääkäriliiton tuella korjaamaan ristiriidan aiheuttanutta sääntöä. Ei voida pitää laillisena, että potilaan hoitoa koskevat päätökset pyritään siirtämään henkilöille tai toimielimille, joilla ei ole lääketieteellistä koulutusta ja asiantuntemusta. Terveydenhuoltolaki (1326/2010; 57 §) määrittää lääketieteelliset johtamisvastuut terveydenhuollon toimintayksiköissä.

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa on keskeiset säännökset lääkärintoimen valvonnasta, jota toteuttavat aluehallintovirastot sekä sosiaali- ja terveydenhuollon lupa- ja valvontavirasto Valvira. Lisäksi Valvira valvoo palvelujärjestelmää mukaan lukien sosiaalihuolto. Valvira käyttää terveysasioissa laajaa lääkäriasiantuntijoiden verkostoa ratkaisujensa valmistelussa. Käytännössä nämä asiantuntijalääkärit vastaavat valvonnan lääketieteellisestä pätevyydestä. Lääkärikunnan professionaalisen autonomian kannalta on tärkeää, että valvonnassa käytetyt asiantuntijat nauttivat myös ammattikunnan luottamusta. (Ks. Lääkärien toiminnan valvonta)

LISÄTIETOJA
Kekomäki M. Etiikasta ekonomiaan – ja takaisin, Kustannus Oy Duodecim, 2019.
Suomen Lääkäriliitto. Lääkärin autonomia huoneentaulu
Wrede S et al. Autonomia ja ammatillisuus käytännön lääkäreiden näkökulmasta, SLL / HY raportti