Terveyspalveluiden johtaja toimii erilaisten arvojärjestelmien välissä. Leimaa antavaa on jatkuva ristiveto yhteisön parhaan ja yksilön parhaan välillä. Yhtäällä ovat hyvinvointivaltion arvot, kuten demokratia, turvallisuus, tasa-arvo ja oikeudenmukaisuus. Toisaalla ovat ammattieettiset arvot, kuten toiminta yksittäisen potilaan parhaaksi ja luottamuksellisuus. Lisäksi toimintaan vaikuttavat sellaiset julkisen vallan byrokraattiset arvot, kuin julkisuus, oikeusturva ja oikeiden prosessien korostaminen sekä liiketoiminnan arvot, kuten taloudellisen tuloksen korostaminen.

Terveydenhuollon johtamisen eettiset haasteet voidaan nähdä näiden arvojärjestelmien välisenä tulkintana ja tasapainon etsintänä niin, että terveydenhuoltojärjestelmä kokonaisuutena toimii mahdollisimman hyvin potilaiden parhaaksi. Ristiriitaiset tavoitteet eivät saa johtaa siihen, että ammattilaiset joutuvat tinkimään potilaan hoidossa esimerkiksi tutkimustietoon perustuvista hoitokäytännöistä, vaan johtajan on varmistettava ammattilaisten toimintamahdollisuudet. Johtajan asema arvojärjestelmien tasapainoilussa vaihtelee organisaatiotason mukaan: sairaanhoitopiirin johtajan on oltava lähempänä demokraattisen hyvinvointivaltion arvoja kuin erikoislääkärin, joka on ammattieettisesti vastuussa tietyn potilasjoukon hyvästä hoidosta. Arvojärjestelmien ymmärtäminen ja niiden välisen dialogin onnistuminen lisää organisaation sisäistä luottamusta ja siten myös potilaiden mahdollisuuksia luottaa terveyspalvelujen tuottajaan.

Terveydenhuollossa tarvitaan johtajuutta, eikä perinteinen hallinnointi enää riitä. Lääkärin koulutus antaa hyvän pohjan ymmärtää terveydenhuollon palvelutoiminnan logiikkaa, tehdä valintoja eri vaihtoehtojen välillä sekä saavuttaa asiantuntija-alaisten luottamus, siis toimia johtajana ja kehittää johtamistaitoja edelleen.

AMMATTIETIIKKA JA TERVEYDENHUOLTOJÄRJESTELMÄ

Arvojärjestelmien tasapainottamisen lisäksi terveydenhuollon johtajan on tasapainotettava niitä monia ja eri tasoilla eroavia tavoitteita, joita terveydenhuoltojärjestelmältä odotetaan. Keskeinen eettinen haaste on, että yksittäisen lääkärin odotetaan toimivan ammattietiikan mukaisesti potilaan parhaaksi, kun taas terveydenhuoltojärjestelmältä kokonaisuutena odotetaan muitakin asioita. Johtamisen haaste syntyy, kun nämä – vaikkapa terveyserojen kaventaminen, oikeudenmukaisuus ja yksittäisen potilaan parhaaksi toimiminen – ovat ristiriidassa. Tämä havainnollistuu myös lainsäädännössä:

Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994, 15 §) määrittää yksittäisen ammattilaisen päämäärät:
”Terveydenhuollon ammattihenkilön ammattitoiminnan päämääränä on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen.”

Toisaalta terveydenhuoltolaki (2010/1326, 2 §) määrittää julkisen terveydenhuoltojärjestelmän päämäärät:
”Lain tarkoituksena on:

1. edistää ja ylläpitää väestön terveyttä, hyvinvointia, työ- ja toimintakykyä sekä sosiaalista turvallisuutta;
2. kaventaa väestöryhmien välisiä terveyseroja;
3. toteuttaa väestön tarvitsemien palvelujen yhdenvertaista saatavuutta, laatua ja potilasturvallisuutta;
4. vahvistaa terveydenhuollon palvelujen asiakaskeskeisyyttä; sekä
5. vahvistaa perusterveydenhuollon toimintaedellytyksiä ja parantaa terveydenhuollon toimijoiden, kunnan eri toimialojen välistä sekä muiden toimijoiden kanssa tehtävää yhteistyötä terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä.”

Yksi terveydenhuollon johtamisen haaste on mahdollistaa terveydenhuollon ammattilaisten ammattietiikan mukainen toiminta niin, että organisaation (julkinen tai yksityinen) ja yhteiskunnan tavoitteet otetaan huomioon. Organisaatioympäristön toiminta ja todelliset arvot joko helpottavat tai vaikeuttavat ammattietiikan mukaista toimintaa. Ammattietiikan aikaperspektiivissä terveydenhuollon toimintaympäristö on muuttunut nopeasti lääkärin ja potilaan kahdenvälisestä kohtaamisesta monimutkaiseksi ja -ammatilliseksi teknologiasidonnaiseksi organisaatioiden joukoksi. Säästövelvoitteet voivat oleellisesti vaikeuttaa ammattietiikan toteutumista.

Johtajan on pidettävä mielessään tärkein resurssinsa, osaava henkilöstö, sillä ilman sitä ei terveydenhuollossakaan tehdä tulosta: potilaiden laadukasta hoitoa. Johtajan päätehtävä on pitää huoli siitä, että henkilöstöä on riittävästi, että sen osaaminen on kohdallaan, toimintakyky on optimaalinen ja että työtyytyväisyyttä ja -hyvinvointia aidosti seurataan ja tarvittaessa kohennetaan. Digitalisaation lisääntyessä korostuvat johtajan rooli ja vastuu myös siitä, etteivät terveydenhuollon tietojärjestelmät ja niiden käyttö kuormita henkilöstöä kohtuuttomasti ja hyvän potilashoidon kustannuksella.

TERVEYSPALVELUIDEN LAATU, KYSYNTÄ JA TARJONTA

Johtajat ovat vastuussa siitä, että laadukkaita terveyspalveluita on tarjolla tarvetta vastaavasti. Laadulla on perinteisesti tarkoitettu lähinnä lääketieteellisen osaamisen laatua. Jotta palvelujärjestelmä toimisi laadukkaasti, on huomiota kiinnitettävä myös toimintayksikön johtamiseen, rakenteisiin, tehokkuuteen, prosesseihin ja asiakaspalveluun. Pyrkimys kehittää oman työnsä laatua on jokaisen lääkärin eettinen velvollisuus. Johtajan on huolehdittava ammattilaisten taitojen lisäksi myös organisaation kyvykkyydestä. Laadukas ja tehokas toiminta edellyttää toimivia hoitoprosesseja.

Palvelujen laadun ja potilasturvallisuuden sekä saatavuuden jatkuva parantaminen on johtamisen keskeinen haaste. Johtajan, eritoten lääkärijohtajan, tehtävä on pitää omassa ja muiden mielessä, että terveydenhuollossa toimitaan eettisesti kestävästi, potilaan ja väestön parhaaksi. Palvelujen tarjontaa voidaan parantaa paitsi resursseja lisäämällä myös tehostamalla toimintaprosesseja. Ideaalitapauksessa organisaatio rakentuu potilaan ympärille niin, että ammattilaisten työtä häiritseviä ja hidastavia tekijöitä on mahdollisimman vähän. Yhtä tärkeää on, että ammattilaiset käyttävät työaikansa potilasta hyödyttävien asioiden tekemiseen. Johtajan haasteena on osata tehdä työtään ammattilaisten tukena niin, että hoitomuotoja ja työtapoja kaiken aikaa arvioidaan kriittisesti ja käytöstä poistetaan niitä, joista potilaat eivät hyödy. Rajallisten resurssien tuhlaaminen on epäeettistä. On hyväksyttävä se, ettei kaikkia hyviä asioita voi saavuttaa samanaikaisesti, vaan joudutaan priorisoimaan. (Ks. Priorisointi terveydenhuollossa) Johtajan toimintavapauteen vaikuttaa vahvasti talousohjauksen lisäksi normiohjaus. Esimerkkejä ovat säädökset, kuten hoitotakuu, joka takaa potilaille oikeuden saada tarvitsemiaan hoitoja tietyssä ajassa, ja koululaisten laajoja terveystarkastuksia koskeva asetus, jolla lääkärin työajan käyttöä tarkkaan määrätään.

Palvelujen laatuun on suhtauduttava avoimesti ja rehellisesti, jotta järjestelmän toimivuudesta ja potilaan oikeuksien toteutumisesta voidaan varmistua. Yksilöiden ja organisaatioiden on otettava opiksi laatupoikkeamista ja virheistä. Hankaluuksiin johtaneet vahingot ja virheet ovat harvoin pelkästään yksittäisten ihmisten syytä. Virheille altistavat myös puutteelliset järjestelmät. Siinä missä ammattilaisen eettinen velvollisuus on tunnistaa virheensä ja ottaa niistä opiksi, on johtajan velvollisuus rakentaa organisaatio ja toimintakulttuuri, jossa on mahdollisimman vaikea tehdä virheitä ja joka mahdollistaa virheistä ja läheltä piti -tilanteista oppimisen sekä kannustaa niistä raportointiin.

Terveydenhuollon palvelujen tarjonta luo kysyntää, eikä kaikki kysyntä perustu tarpeeseen. Esimerkiksi markkinoinnilla voidaan saada ihmiset haluamaan palveluita, jotka eivät tuota heille terveyttä, vaan voivat jopa olla heille vaarallisia. Yksittäisen lääkärin velvollisuus on arvioida hoitojen ja tutkimusten mahdollinen hyöty ja mahdolliset haitat potilaalle. Vastaavasti terveydenhuollon johtajan pitää arvioida, minkälaisille terveyspalveluille on todellista tarvetta ja milloin taas ihmisten hyvinvointia ja oman elämänsä hallintaa voidaan paremmin edistää muilla toimilla. Sekä yli- että alihoitoa ja turhaa medikalisaatiota on vältettävä niin yksittäisen potilaan hoidossa kuin väestönkin hoidossa. (Ks. Medikalisaatio, Konsumerismi)

Ihmisen itsemääräämisoikeus on yhteiskunnallisena arvona korostunut. Tämä lisää myös vaatimuksia terveyspalvelujärjestelmän asiakas- tai kuluttajalähtöisyydestä. Potilaslähtöisen terveydenhuollon päämääriä ei määrittele vain terveyshyöty tai vaikuttavuus, vaikka ne ovatkin välttämättömiä. Tärkeää on palvelujen laatu (joka suoraan liittyy ammattilaisten osaamiseen), potilasturvallisuus ennen kaikkea prosessien toimivuuden mittarina, palvelujen saatavuus, ja lopulta kohtaaminen, eli vuorovaikutuksen laatu. Parhaimmillaan asiakaslähtöisyys korostaa potilaan omien arvojen kunnioitusta ja omaa vastuunottoa. Järjestelmätasolla potilaslähtöisyyden pitäisi edistää parhaiden organisaatioiden ja palvelumuotojen sekä osaavimpien ammattilaisten menestystä. Kuluttajalähtöisyyden keskeinen riski on terveyshyötyä tuottamattomien, toimintakykyä lisäämättömien palvelujen kysynnän kasvu. (Ks. Medikalisaatio, Konsumerismi) Tämän trendin rajoittaminen itsemääräämistä korostavassa, mutta resursseiltaan rajallisessa toimintaympäristössä on koko hyvinvointivaltion ja terveydenhuollon iso haaste.

JOHTAJA, RAHA JA AMMATTIETIIKKA

Terveydenhuollossa korostetaan nykyisin euroja, tuottavuutta ja kustannusten kasvun hillitsemistä. ”Uuden julkisjohtamisen” ajattelutapa on myös tuonut terveydenhuoltoon yritysmaailmasta ja teollisuudesta tuttuja johtamiskeinoja ja markkinamekanismeja, joilla toimintaa pyritään tehostamaan. Markkinamekanismeja rakennetaan muun muassa eriyttämällä tilaaja ja tuottaja sekä kilpailuttamalla. Tilaaja arvioi väestön tarpeet ja hankkii palvelut mahdollisimman ”kokonaisedullisesti”. Vastaavasti palvelun tuottaja järjestää palvelunsa parhaaksi katsomallaan tavalla ja saa lisäksi taloudellisen kannusteen parantaa tehokkuutta. Vakuutuspohjaisessa järjestelmässä tilaajana on julkisen vallan (esimerkiksi kunta) sijaan vakuutusyhtiö, joka säätelee toiminnan laatua ja sisältöjä omilla määräyksillään. Yksilövakuutuksenottaja päättää, minkä vakuutuksen ja miltä yhtiöltä ottaa.

Etiikan kannalta ydinkysymys on, miten hyvin tilaaja – siis tilaajan johtaja – osaa tilata ja sitten valvoa, että potilaat todella saavat riittävän hyvät palvelut niin julkiselta kuin yksityiseltäkin tuottajalta. Tilaajan pitää sopimusteknisesti varmistaa palvelujen laatu ja potilasturvallisuus, toimivuus ja kokonaiskustannukset. Tämä on vaikeaa ennen kaikkea siksi, että vaikuttavuuden mittaaminen on vaikeaa.

Terveyspalveluissa pitää tuottaa lisäarvoa (value based healthcare). Johtajan ja koko järjestelmän tavoitteet ovat siksi toiminnan vaikuttavuus, taloudellisuus, potilaiden asiakastyytyväisyys sekä ammattilaisten työhyvinvointi (nelimaali). Johdon tehtävänä on luoda edellytykset näiden toteuttamiselle ja huolehtia, että tavoitteisiin edetään eettisesti kestävästi.

Nelimaaliajattelua noudattaen taloutta voidaan seurata määrällisesti ja sekä potilaan että työntekijöiden tyytyväisyyttä voidaan mitata. Lääkärijohtajan pitää osata käyttää erilaisia tavoitteiden mukaisia mittareita ja tuntea esimerkiksi elämänlaadun mittaamisen vahvuuksia ja heikkouksia, sekä osallistua mittareiden kehittämiseen. Lääkärijohtajan ydinosaamisalueisiin kuuluu myös viestintä palveluiden laatua edistävistä ja uhkaavista tekijöistä, käytössä oleviin mittareihin liittyvistä heikkouksista sekä vaikutusten aikajänteestä. Esimerkiksi useimmat terveyspoliittisten ja muiden päätösten vaikutukset terveyden edistämiseen näkyvät vasta vuosikymmenten kuluttua.

Koska tuloksia on vaikea mitata, on tärkeää järjestää sopimustekniset kannustimet niin, että ne kannustavat hyvään laatuun. Puhtaasti kapitaatiopohjaiset sopimukset ja palkkajärjestelmät kannustavat alihoitoon ja terveiden potilaiden valikointiin listoille, kun taas yksinomaan suoritepohjaiset kannustavat ylihoitoon. Johtajan on sekä yksityisellä että julkisella puolella kannustettava ja tuettava ammattilaisia tekemään työnsä potilaslähtöisesti.

Samalla pitää välttää kannustimia, jotka ohjaavat hoitamaan potilaita liikaa, liian vähän – tai huonosti. On ylipäätään epäselvää, kuinka hyvin varsinkaan taloudelliset kannustimet lisäävät professioammatissa toimivien – kuten lääkäreiden – sitoutumista tekemään työnsä mahdollisimman hyvin. Säästöjen painottaminen tärkeimpänä tavoitteena on ammattilaisten näkökulmasta eettisesti kestämätöntä ja liittyy työpahoinvoinnin kokemuksiin.

Kannustimien merkitystä ja ongelmallisuutta terveydenhuollossa korostaa lääkärin ja potilaan tiedollinen epäsymmetria. Potilas ei aina kykene arvioimaan, minkälaista hoitoa hän tarvitsee. Potilas joutuu luottamaan siihen, että lääkäri ja terveydenhuollon organisaatio toimivat laadukkaasti ja hänen parhaakseen. Tämä luottamus on välttämätöntä sekä yksittäiselle hoitavalle lääkärille että koko professiolle ja toimivalle terveydenhuoltojärjestelmälle.

LISÄTIETOJA
Kekomäki M. Etiikasta ekonomiaan ja takaisin. Duodecim 2020.
Lääkärin vastaanoton laatu. Suomen Lääkäriliiton suositus. https://www.laakariliitto.fi/laakarin-tietopankki/muita-ohjeita-ja-suosituksia/vastaanoton-laatu/
Modig N, Åhlström P. Tätä on Lean. Rheologica Publishing 2017.
Terveydenhuollon johtaminen. Suomen Lääkäriliiton suositus. https://www.laakariliitto.fi/laakarin-tietopankki/muita-ohjeita-ja-suosituksia/terveydenhuollon-johtaminen/
Vartiainen P, Ollila S, Raisio H, Lindell J. Johtajana kaaoksen reunalla: kuinka selviytyä pirullisista ongelmista? Gaudeamus 2013.
WMA Declaration on Guidelines for Continuous Quality Improvement in Healthcare (1996) 2019. https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-on-guidelines-for-continuous-quality-improvement-in-health-care/