Tehohoito on erilaisiin sairauksiin tai vammoihin liittyvien hengenvaarallisten, mutta ohimeneviksi arvioitujen elintoimintahäiriöiden ehkäisemistä, diagnostiikkaa ja hoitoa. Tehohoidossa käytetään vaativia ja usein kajoavia valvonta- ja hoitomenetelmiä. Siinä tarvitaan monialaista ja -ammatillista erityisosaamista sekä kehittynyttä teknologiaa. Tehohoitopaikkojen määrä on rajallinen ja hoito on kallista. Tehohoidon tarve kasvaa lääketieteellisten hoitomahdollisuuksien lisääntyessä ja tehohoitoa vaativien epidemioiden aikana. Rajalliset voimavarat on siksi kohdennettava tilapäisessä hengenvaarassa olevien potilaiden hoitamiseen oikeudenmukaisesti, vaikuttavasti, kustannustehokkaasti ja inhimillisesti.

POTILASVALINTA

Oikea potilasvalinta ja elintoimintojen tukihoitojen oikea-aikainen, ammattitaitoinen ja kriittinen soveltaminen ovat hyvän ja eettisesti oikean tehohoidon kulmakiviä. Elintoimintahäiriöiden havaitseminen ja mahdollisen tehohoidon tarpeen välitön tunnistaminen ja hoidon aloittaminen parantavat potilaan ennustetta ja hoidon vaikuttavuutta. Vitaalielintoimintojen tukihoitojen viivästyminen heikentää potilaan ennustetta altistamalla hänet merkittäville elintoimintahäiriöille ja hoidon pitkittymiselle.

Tehohoidon oikea rajaus on tärkeää. Huonoennusteinen tai liian hyväkuntoinen potilas vie hoitopaikan tehohoidosta hyötyvältä potilaalta, jonka tehohoidon aloitus tällöin viivästyy tai jopa estyy. Tehohoidon aloituspäätös joudutaan usein tekemään nopeasti, ja potilaan huono ennuste voi ilmetä vasta hoidon kuluessa. Sen vuoksi potilaan tehohoidosta saamaa hyötyä on arvioitava jatkuvasti hoidon aikana. Toivottomasti sairaan potilaan tunnistaminen ja erottaminen sellaisesta potilaasta, jolla on vielä toipumismahdollisuuksia, on tehohoidon keskeisimpiä lääketieteellisiä ja eettisiä haasteita. Yksiselitteisiä tehohoidosta pidättymisen tai luopumisen kriteereitä ei ole. Tilastollisia ennustemalleja ei voida soveltaa yksittäisiin potilaisiin kuin suuntaa antavina. Jokaisesta potilaasta tehdään päätökset yksilöllisen harkinnan perusteella. Hoidon aiheellisuuden arviointiin eivät saa vaikuttaa potilaan sukupuoli, alkuperä, kansalaisuus, kieli, uskonto tai muu vakaumus, yhteiskunnallinen asema tai toiminta, varallisuus, elämäntavat tai muu henkilökohtainen asia. Ikä ei saa olla tehohoidon aloittamisen este, mutta ikä, toimintakyky ja liitännäissairaudet on huomioitava hengenvaaran tilapäisyyttä ja toipumisen ennustetta arvioitaessa.

Koronaviruspandemian yhteydessä keväällä 2020 käytiin keskustelua tehohoidon riittävyydestä ja siitä, millä perustein tehohoitoa mahdollisesti tulisi rajata. Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE otti asiaan kantaa korostaen, että hoitolinjausten tekeminen kuuluu sairastunutta hoitaville terveydenhuollon ammattihenkilöille poikkeusoloissakin.

HOITOPÄÄTÖKSEN TEKEMINEN

Tehohoidon aloittamisessa ja rajaamisessa painotetaan ihmisten yhdenvertaisuutta: jokaisella ihmisellä on yhtäläinen oikeus tehohoidon tarpeen arviointiin. Aloittamispäätöksen tai rajoittamisen pitää perustua aina objektiivisiin kriteereihin. Jos tehohoidosta ei arvioida olevan hyötyä potilaalle tai kuolema on ilmiselvä hoidosta huolimatta, tehohoidon aloittamisesta on pidättäydyttävä tai jo aloitetusta hoidosta luovuttava ja siirryttävä potilaan hyvään perushoitoon. Epäselvissä tapauksissa kannattaa tehdä yhden tai muutaman vuorokauden mittainen hoitokokeilu hoitovasteen toteamiseksi. Hoitopäätöksissä pitäisi pyrkiä yhteispäätökseen perussairautta hoitavan lääkärin ja potilaan omahoitajan kanssa. Omaiset on informoitava potilaan tilanteesta. Tärkeiden hoitopäätösten huolellinen ja perusteltu dokumentaatio on välttämätöntä.

POTILAAN HOITOTAHTO

Kriittisesti sairas potilas ei usein itse pysty ottamaan kantaa tehohoitoon, jolloin hänelle on potilaslain (785/1992) mukaan annettava hänen henkeään tai terveyttään uhkaavan vaaran torjumiseksi tarpeellinen hoito. Ellei potilas pysty päättämään, on hänen laillista edustajaansa kuultava sen selvittämiseksi, minkälainen hoito parhaiten vastaisi potilaan tahtoa. Hoidon jatkamisesta tai siitä luopumisesta päätetään aina lääketieteellisin perustein. Huonoennusteisen potilaan tehohoidon aloittaminen tai jatkaminen vain omaisten toivomuksesta ei ole perusteltua. Jos potilas on laatinut hoitotahdon tai muuten ilmaissut kantansa tehohoidosta, hänen tahtoaan on noudatettava omaisten mahdollisista eriävistä näkemyksistä riippumatta. (Ks. Hoitotahto)

TEHOHOIDOSTA PIDÄTTÄYTYMINEN TAI LUOPUMINEN

Potilaan kieltäytyessä hoidosta häntä ei saa jättää ilman hoitoa ja huolenpitoa, vaan häntä on hoidettava muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla. On myös huomattava, että tehohoidossa olevan potilaan oma arviointikyky on kriittisen sairauden tai lääkityksen takia yleensä heikentynyt eikä tajuissaan oleva potilas välttämättä kykene luotettavasti ilmaisemaan omaa tahtoaan. Elintoimintoja tukevista hoidoista voidaan ja niistä pitää luopua, kun ei enää ole perusteita odottaa potilaan tilan korjautuvan ja toimintakyvyn palautuvan riittävässä määrin. Hoidosta luopumisesta on keskusteltava omaisten kanssa myötätuntoisesti ja pyrkien yhteisymmärrykseen. Omaiset tarvitsevat tukea erityisesti tilanteissa, joissa kriittinen sairaus tai vamma on tullut odottamatta ja yllätyksenä. Potilaan hoito muuttuu parantavasta hoidosta huolenpidoksi. Kipu, kärsimys ja epämukavuus pyritään estämään ja potilasta hoidetaan huomioiden myös hänen läheistensä tarpeet.

LOPUKSI

Lääketieteelliset ja eettiset perusteet edellyttävät tutkimusta ja kehittämistä tehohoidon vaikuttavuuden lisäämiseksi ja kustannusten hallitsemiseksi. Siten voidaan parantaa kriittisesti sairaiden potilaiden selviytymismahdollisuuksia ja lisätä oikeudenmukaisia hoitoon pääsyn edellytyksiä. Tehohoito on kallista, mutta useimmiten lyhytaikaista, ja kustannukset ovat varsin kohtuullisia, kun ne suhteutetaan säästyviin ihmishenkiin ja toimintakykyisiin elinvuosiin. Kustannusvaikuttavan hoidon edellytys on tehohoidon oikea kohdentaminen.

LISÄTIETOJA
ETENE:n kannanotto 30.3.2020: Sosiaali- ja terveysalan eettiset periaatteet ovat voimassa myös poikkeusoloissa.
Kari, Reinikainen, Valtonen: Tehohoidon uudet eettiset ohjeet Duodecim 2020;136:597–8
Suomen tehohoitoyhdistyksen eettiset ohjeet 2019. www.sthy.fi