BIOLOGINEN SUKUPUOLI

Biologisen sukupuolen perustana ovat geneettiset ja hormonaaliset tekijät, jotka määrittävät fyysisiä ja psyykkisiä sukupuoliominaisuuksia. Tavanomainen kehitys on joko mieheksi tai naiseksi. Geneettiset variaatiot ja raskaudenaikaiset hormonaaliset tekijät muokkaavat fyysisiä sukupuoliominaisuuksia ja voivat tuottaa samaan henkilöön sekä miehisiä että naisellisia piirteitä. Intersukupuolisuudesta puhutaan, kun kehon sukupuolitettujen ominaisuuksien, kuten kromosomien tai sukuelimien, variaatio on niin suurta, ettei niistä voida suoraan luokitella henkilöä naiseksi tai mieheksi. Suomalaisen määritelmän mukaan intersukupuolisia henkilöitä syntyy Suomessa vuodessa alle kymmenen. Biologisella sukupuolella on merkitystä tietyissä sairauksissa ja hoidoissa, joten hoitavan lääkärin on oltava siitä selvillä.

SUKUPUOLI-IDENTITEETTI

Jokainen kokee sukupuolensa omalla yksilöllisellä tavallaan. Sukupuoli-identiteettiin vaikuttavat biologisten tekijöiden lisäksi psyykkiset, kulttuuriset, kasvatukselliset ja sosiaaliset tekijät. Sukupuoli voidaan määritellä eri tavoin eri asiayhteyksissä. On tärkeää huomioida, puhutaanko syntymässä saadusta biologisesta sukupuolesta vai ihmisen kokemasta ja toteuttamasta sosiaalisesta sukupuolesta. Kromosomiston ja sukupuolielinten fyysisen rakenteen mukainen sukupuoli ja oma käsitys kuulumisesta tähän sukupuoleen muodostavat ihmisillä yleisimmin kokonaisuuden, josta sukupuolen tutkimus ja sosiologia käyttää termiä cissukupuolinen.

Transsukupuolisuudella tarkoitetaan ristiriitaa syntymässä määritetyn sukupuolen ja koetun sukupuoli-identiteetin välillä. Määritelmällisesti transsukupuolisuus ajatellaan yläkäsitteeksi, jonka alla ihminen voi olla esimerkiksi transmies, transnainen tai muunsukupuolinen. Transsukupuolisuuden esiintyvyys on eri aineistoissa keskimäärin 0,5–1,3 prosenttia väestöstä. Osa ihmisistä kokee sukupuoliristiriitaa sukupuoli-identiteetin ja fyysisen sukupuolen välillä. Äärimuodossaan tämä voi johtaa dysforiaan ja kärsimykseen, joka tavallisesti kohdistuu kehoon ja erityisesti vääränlaisiksi koettaviin sukuelimiin tai sekundaarisiin sukupuoliominaisuuksiin.

Ei-binäärinen tai muunsukupuolinen henkilö ei sukupuoli-identiteetiltään kuulu kaksijakoiseen sukupuolijärjestelmään ja luetaan siten sukupuolivähemmistöön. Muunsukupuolinen henkilö on sukupuoli-identiteetiltään jotain muuta kuin nainen tai mies, ja hän voi esimerkiksi kuvata itseään sukupuolettomaksi. Transvestiitti on henkilö, jolla on ainakin ajoittain tarve eläytyä vastakkaisen sukupuolen rooliin muun muassa pukeutumalla ja mahdollisesti meikkaamalla tämän mukaisesti sekä muuttamalla tällöin myös käyttäytymistään.

Nyky-yhteiskunnassa sukupuoli on moninainen ilmiö, joka ei pelkästään tarkoita ihmisten jakoa kahteen toisistaan erotettavissa olevaan sukupuoleen. Suomalaiset sukupuolivähemmistöjen järjestöt suosittavat käyttämään termiä sukupuolen moninaisuus kuvaamaan sukupuoleen liittyvää ilmenemismuotojen kirjoa. Ajatusmaailmallisesti tämä tarkoittaa siirtymistä binäärisestä nais–mies -jaottelusta malliin, jossa ihmisen sukupuoli asettuu johonkin kohtaan jatkumoa. Toisaalta taas sukupuolettomaksi itsensä kokeva henkilö voi luokitella itsensä myös tämän jatkumon ulkopuolelle.

SUKUPUOLI-IDENTITEETIN MUOTOUTUMINEN

Nuoruusiän tehtävänä on identiteetin kehittäminen. Siinä aiheuttavat paineita ja ristiriitaa fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset muutokset. Identiteettiä kehitetään nuoruudessa identiteettikokeilujen kautta. Osa niistä jääkin kokeiluiksi, ja ne voivat olla lyhytaikaisia. Vakiintumattoman identiteetin vuoksi on perusteltua olla hyvin varovainen peruuttamattomien, fyysisiä muutoksia aiheuttavien hoitojen tarjoamisessa. Lapsuudessa koettu identifioituminen vastakkaiseen sukupuoleen häviää neljällä viidestä nuoruusikään tultaessa.

Lapsuudessa identifioituminen vastakkaiseen sukupuoleen ennustaa vahvimmin homoseksuaalisuutta eikä niinkään varsinaista, pitkäaikaista sukupuoliristiriitaa. Nuoruudessa koetun sukupuoliristiriidan esiintyvyys on suurentunut huomattavasti 2010-luvulla, joten myös nuorisopsykiatrista osaamista ja yhtenäisiä hoitolinjoja tarvitaan yhä enemmän.

Osalla nuorista identifioituminen vastakkaiseen sukupuoleen lujittuu ja samalla keholliset muutokset lisäävät ahdistuneisuutta. Puberteettikehitystä voidaan jarruttaa GnRH (gonadotropiineja vapauttava hormoni) -hoidolla, jolloin nuorelle tarjotaan lisäaikaa kehittyä ja kasvaa myöhempää, rauhassa tehtyä päätöstä varten. Toisaalta nämä ns. ”blokkerihoidot” voivat olla ongelmallisia. On esitetty, että hoidot saattaisivat muuttaa sukupuoli-identiteetin kehittymistä eli käytännössä vakiinnuttaa siinä hetkessä koetun sukupuolen, vaikka tilanne olisikin muuttunut murrosiän kuluessa. Tutkimusnäyttö tästä on vajaata, ja suosituksia on siksi vaikea antaa.

SUKUPUOLI-IDENTITEETTI JA PSYYKE

Sukupuoliristiriitaa kokevat henkilöt voivat joutua kohtaamaan syrjintää ja kiusaamista jo lapsuudessa. He saattavat myös joutua kokemaan läheisiltään negatiivisia reaktioita, jotka liittyvät heidän identiteettikokemukseensa. Voidaan puhua myös koetusta vähemmistöstressistä. Sillä tarkoitetaan yhteiskunnan yleisten olettamusten, toiseuden kokemisen, sosiaalisen leimautumisen ja väkivallan aiheuttamaa kärsimystä, joka voi äärimmillään johtaa niin fyysiseen kuin psyykkiseenkin kärsimykseen.

Sukupuolidysforiaan voi liittyä masennusta, ahdistuneisuutta ja itsetuhoisuutta. Sukupuolidysforiaan liittyy usein kokemus, että vaikeudet johtuvat sukupuolesta, jonka henkilö kokee vääräksi. Mukana voi olla myös esimerkiksi traumaattisista kokemuksista johtuvia oireita, joiden mahdollinen selvittely ja hoito pitää järjestää ennen muutosprosessin aloittamista. Tutkimuksissa on tullut esille myös autismin kirjon suurempi esiintyminen sukupuolidysforiaa kokevilla henkilöillä. Erityisesti autismin kirjolla olevilla biologisilla naisilla korostuu sukupuolidysforia, joka voi liittyä haasteisiin asettua perinteisiin sukupuolinormeihin. Toisaalta autismiin liitetyt sosiaaliset haasteet kommunikaatiossa sekä rajoittuneet, toistavat ja joustamattomat mallit käyttäytymisessä ja kiinnostuksissa haastavat terveydenhuollon henkilökuntaa, kun sukupuolenkorjaushoitojen oikea-aikaisuutta arvioidaan. Lääkärin etiikkaan kuuluu pohtia myös vaihtoehtoa, joka ei potilaasta itsestään sillä hetkellä tunnu hänen etunsa mukaiselta.

On hyvä muistaa, että vääräksi koetun sukupuolen lisäksi osa sukupuolidysforiasta johtuu yhteiskunnassa vallitsevasta asenteellisuudesta ja sen aiheuttamasta ahdistuksesta. Sukupuolenkorjaukseen liittyvät toimenpiteet ja hoidot voivat hyvin suunniteltuina, toteutettuina ja riittävän psyykkisen tuen avulla parantaa sukupuolidysforiaa kokevan henkilön elämänlaatua ja toimintakykyä merkittävästi.

Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto (PALKO) otti keväällä 2020 kantaa sukupuolen korjaamiseen tähtääviin hoitoihin. Suosituksessa korostuu psykiatrisen ja psykososiaalisen hoidon tarpeen arviointi ennen lähettämistä varsinaisiin sukupuoli-identiteetin tutkimuksiin ja hoitoihin. Tällä pyritään varmistamaan terveydenhuollon resurssien tarkoituksenmukainen kohdentuminen ja hoitoprosessin oikea-aikaisuus. Suosituksen hengessä potilaille annetaan heidän tarvitsemaansa apua ja pyritään mahdollisimman laadukkaaseen diagnostiikkaan ja hoitoon.

SUKUPUOLEN KORJAAMINEN SUOMESSA

Sukupuolen korjaamisella tarkoitetaan yleisesti lääketieteellisiä hoitoja, joilla ihmisen kehoa muutetaan sukupuoli-identiteetin mukaisesti. Samoin termillä voidaan tarkoittaa juridista sukupuolen muuttamista, joka on osa sukupuolenkorjausprosessia joillakin henkilöillä. Prosessiin hakeudutaan lääkärin lähetteellä. Suomessa HUS ja TAYS tarjoavat tutkimuksia ja hoitoa sukupuoliristiriitaa kokeville potilaille. Hoitoprosessiin kuuluu tutkimus- ja diagnosointijakso, jonka aikana selvitetään henkilön kokonaistilannetta ja tehdään esimerkiksi erotusdiagnostiikkaa transsukupuolisuuden ja mielenterveyden häiriöiden välillä. Jos potilaalle määritetään diagnoosi, hän siirtyy hoitovaiheeseen, jossa yleisimmin aloitetaan hormonihoito sukupuoliominaisuuksien muokkaamiseksi. Sitä seuraa ns. tosielämävaihe, jossa ihminen elää tavoitellun sukupuoli-identiteetin mukaisesti, ja myöhemmässä vaiheessa voidaan edetä kirurgisiin hoitoihin. Hoidot suunnitellaan yksilöllisesti. Kaikki eivät halua tiettyjä hoitoja, esimerkiksi genitaalikirurgisia toimenpiteitä.

Useiden tutkimusten mukaan sukupuoliristiriidan hoitaminen sukupuolen korjaamisella parantaa henkilön psyykkistä vointia ja toimintakykyä sekä helpottaa sosiaalisia suhteita. Monet kokevat elämänlaatunsa parantuvan hoitojen jälkeen. Esimerkiksi itsetuhoisuuden esiintyvyys pienenee hoidetuilla, vaikka sitä esiintyy silti enemmän kuin verrokkiväestössä. Sukupuoliristiriita ei kuitenkaan selitä kaikkea ihmisen psyykkistä sairastavuutta, ja ennen hoitoja vakavimmin psyykkisesti sairaiden oireet ovat hoitojen jälkeenkin hankalampia kuin muilla. Mahdolliset komplikaatiot ja pettymykset hoitoihin aiheuttavat sairastavuutta, puhumattakaan virhediagnoosista ja sen takia väärin perustein annetuista fyysisiä muutoksia aiheuttaneista hoidoista. Tutkimusten perusteella on eduksi, että tutkimusvaihe on riittävän pitkä ja potilaan psyykkisiä voimavaroja pitkässä prosessissa tuetaan aktiivisesti.

On aina mahdollista, että potilas katuu hoitoja. Tutkimusten perusteella katuminen on kuitenkin harvinaista. Katuvia on saksalaisen aineiston mukaan noin 0,4 prosenttia ja ruotsalaisessa aineistossa 3,8 prosenttia. Katumiseen liittyviä ongelmia voisi vähentää ja tilannetta helpottaa se, että lääketieteellinen hoito erotettaisiin peruuttamattomien muutosten osalta juridisesta sukupuolen vahvistamisesta. Kaikki potilaat eivät toivo lääketieteellistä hoitoa, ja sukupuoliristiriitaa saattaisi helpottaa mahdollisuus muuttaa sukupuoltaan juridisesti.

Eettinen ongelma on, miten julkisin varoin rahoitetussa hoidossa vältetään sukupuolidysforiaa kokevien henkilöiden positiivinen erilliskohtelu. Julkisrahoitteiseen hoitoon eivät kuulu esimerkiksi kehodysforiaa muuten aiheuttavat tilat, kuten liian pieniksi koetut rinnat tai liiallinen karvankasvu. Tästä näkökulmasta on tärkeä huomioida hoidon lääketieteellinen tarve. Kyse ei ole pelkästään henkilön toiveesta.

SUKUPUOLI LÄÄKÄRIN VASTAANOTOLLA

Lääkärin vastaanotolla on tarpeen määrittää potilaan biologinen sukupuoli esimerkiksi pohdittaessa tiettyjä tutkimuksia ja sairauksien hoitoa. Toisaalta terveydenhuollossa on paljon tilanteita, joissa sukupuolella ei ole juurikaan merkitystä. On myös tilanteita, joissa sukupuolisuus nousee aivan erityiseen asemaan, kuten transnaisen tullessa urologin vastaanotolle eturauhaseen liittyvien huolien vuoksi tai transmiehen tullessa yleislääkärin vastaanotolle kohdunkaulan irtosolunäytteen ottamista varten. Tai kun sukuelinkirurgiasta toipuva henkilö tulee haavan tarkistukseen yhteispäivystykseen ja muunsukupuolinen nuori hakeutuu gynekologin vastaanotolle, koska kuukautiset ahdistavat ja nuori toivoisi pääsevänsä niistä eroon. Tämänkaltaiset tilanteet vaativat erityistä herkkyyttä ja potilaan kohtaamista kunnioittavasti.

Sukupuoli-identiteettiään etsivän tai transsukupuolisen henkilön sensitiiviseen kohtaamiseen kuuluvat itsemäärittelyoikeuden kunnioittaminen, avoimuus sekä ihmisten kokemusten hyväksyminen ja niihin uskominen. Lääkärin ei tarvitse esittää tietävänsä asioita potilaasta, vaan hän voi kysyä niitä. Keskustelussa pitää käyttää potilaan kokemusta kunnioittavia sanoja ja termejä. Sukupuolen moninaisuuden ennakkoluuloton kohtaaminen voi vähentää potilaan henkistä kuormittuneisuutta ja lievittää sukupuolidysforiaa. Kulmakiviä ovat potilaan kuunteleminen, kunnioittava kohtaaminen ja syrjimättömyys. Kuuntelemalla potilasta ja huomioimalla hänen tarpeensa terveydenhuollon ammattihenkilö voi tukea vaikeassa tilanteessa olevaa ihmistä. Tarpeellisen tuen järjestämisellä ja hoitoon ohjaamisella on suuri merkitys. Ei ole harvinaista, että sukupuolidysforiaa kokeva potilas on sukupuoli-identiteettinsä suhteen varsin epävarma ja etsivä. Hän saattaa tarvita monitahoista psykososiaalista tukea ja myös mielenterveyspalveluja identiteettinsä etsinnässä.

LÄÄKÄRI, SUKUPUOLI JA LAINSÄÄDÄNTÖ

Lääkärin etiikka ohjaa kohtaamaan jokaisen potilaan inhimillisesti ja ammatillisesti. Laki potilaan oikeuksista ohjaa hoitamaan potilasta yhteisymmärryksessä hänen kanssaan ja hänen itsemääräämisoikeuttaan loukkaamatta. Lääketieteen osalta tärkeää lainsäädäntöä ovat vuonna 2002 laadittu laki transseksuaalin sukupuolen vahvistamisesta (563/2002) ja siihen liittyvä asetus (1053/2002), jotka käsittelevät diagnostiikkaa ja hoitoa. Lainsäädännön ajantasaisuudesta on käyty keskustelua muun muassa kansainvälisten ihmisoikeuselinten huomautusten vuoksi, ja lakeihin ollaan tekemässä muutoksia.

Perustuslain mukaan kansalaiset ovat yhdenvertaisia, eikä ketään saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan sukupuolen, iän, alkuperän, kielen, uskonnon, vakaumuksen, mielipiteen, terveydentilan, vammaisuuden tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Näitä määräyksiä tarkentavat ja täydentävät muun muassa yhdenvertaisuus- ja tasa-arvolait. Tasa-arvolain mukaan viranomaisilla (kuten lääkäreillä) on velvollisuus edistää tasa-arvoa ja yhdenvertaisuutta yhteiskunnassa. Käytännössä viranomaistahot ovat velvoitettuja laatimaan tasa-arvo- ja yhdenvertaisuussuunnitelmat, joilla toimintaa pyritään ohjaamaan. On tärkeää, että suunnitelmien lisäksi tehdään konkreettisia toimia ja tarkastellaan toimintaa niin asiakkaiden kuin henkilöstönkin näkökulmasta.

LISÄTIETOJA
Mielenterveystalo.fi. Tukea sukupuoli-identiteetin jäsentämiseen. https://www.mielenterveystalo.fi/aikuiset/itsehoito-ja-oppaat/itsehoito/tukea_sukupuoli-identiteetin_jasentamiseen/Pages/default.aspx
Kärnä T, Uusi-Mäkelä N, Mattila A. Sukupuolen moninaisuus – lähestymistapa sukupuoleen muuttumassa? Suom Lääkäril 2018;73:2631–5. https://www.laakarilehti.fi/tieteessa/katsausartikkeli/sukupuolen-moninaisuus-ndash-lahestymistapa-sukupuoleen-muuttumassa/
Kaltiala-Heino R, Työläjärvi M, Suomalainen L. Kun sukupuoli on nuorelle ongelma. Duodecim 2018;134(20):2041–6. https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2018/20/duo14555
Sumia M, Savioja H, Lindberg N, Holttinen T, Kaltiala-Heino R. Seksuaali- ja sukupuolivähemmistöihin kuuluvien nuorten mielenterveys. Suom Lääkäril 2015;70:1919–25. https://www.laakarilehti.fi/tieteessa/katsausartikkeli/seksuaali-ja-sukupuolivahemmistoihin-kuuluvien-nuorten-mielenterveys/ 
ETENE. Intersukupuolisten lasten hoito. 22.3.2016. https://etene.fi/documents/1429646/2056382/KANNANOTTO_intersukupuolisuus_pdf.pdf/c5d42cbd-5220-4314-a2e9-c61cf27ace9a/KANNANOTTO_intersukupuolisuus_pdf.pdf
STM. Palveluvalikoimaneuvoston suositusluonnos. Aikuisten muunsukupuolisuuteen ja kehitysikäisten sukupuoli-identiteetin variaatioihin liittyvän dysforian lääketieteelliset hoitomenetelmät. STM038:00/2020. https://d2htbfmhc6rwjj.cloudfront.net/attachments/f/f/2/4bcb53ac94ac7b0e143a7d9f9af10.pdf
Saarni S, Uusitalo S. Sukupuolen variaatioihin liittyvän dysforian lääketieteelliset hoidot – analyysi eettisistä kysymyksistä. Palveluvalikoimaneuvoston aiheeseen liittyvän suosituksen liitteeksi. 2020. https://d2htbfmhc6rwjj.cloudfront.net/attachments/5/d/4/a3921a09947e6845d806a3d990c66.pdf