Geneettisillä tutkimuksilla tarkoitetaan DNA- ja kromosomitutkimusten ohella geenituotteen (RNA, proteiini) analysoimista tai laajemmin katsoen kliinisiä tutkimuksia, joita tehdään geneettisen diagnoosin tai alttiuden selvittämiseksi. Vaikka geenitestillä tarkoitetaan tässä artikkelissa nimenomaan DNA-testejä, monet DNA-testeihin liittyvät seikat pitävät paikkansa myös muissa geneettisissä tutkimuksissa.

Geenitesteillä on ominaispiirteitä, jotka erottavat ne muista laboratoriotutkimuksista. Ihmisen perimä pysyy kutakuinkin muuttumattomana koko elämän ajan, joten geenitutkimus voidaan tehdä missä iässä tahansa alkiovaiheesta vanhukseen. Testin tulos on elinikäinen ja peruuttamaton. Geenitestin tulokset koskevat paitsi tutkittavaa myös hänen lapsiaan ja muita sukulaisiaan. Näistä syistä ihmiset kokevat tiedon geenituloksistaan usein erittäin merkittävänä, ja tietosuojan merkitys korostuu tavallista enemmän. (Ks. Perimän tutkiminen ja siihen vaikuttaminen)

SUKULAISTEN INFORMOINTI

Diagnostiset, oireiden syytä selvittävät geenitestit voidaan rinnastaa mihin tahansa lääketieteelliseen tutkimusmenetelmään. Geenitesteistä saatava tieto voi kuitenkin liittyä paitsi potilaaseen myös sukulaisten terveyteen, ja se voi edellyttää suvun informointia ja heille tehtäviä jatkotutkimuksia.

Lääkäri ei yleensä voi ottaa sukulaisiin yhteyttä ilman potilaan lupaa, vaan lääkärin on kehotettava potilasta välittämään heille tieto tutkimusten tarpeellisuudesta. Yleensä potilas on tähän valmis saatuaan riittävästi informaatiota, mutta joskus se voi tuntua hänestä mahdottomalta. Jos on kyse vakavasta, mutta ehkäistävissä tai hoidettavissa olevasta sairaudesta, voi lääkärin suora yhteydenotto olla kuitenkin eettisesti perusteltavissa. Tilanne on vaikea yksityisyydensuojan kannalta.

Niissä harvinaisissa tapauksissa, joissa potilas kieltää yhteydenoton sukulaisiin, asia pitäisi pyrkiä hoitamaan paljastamatta potilaan henkilöllisyyttä. Joka tapauksessa on syytä ensin tiedustella sukulaiselta, haluaako hän tietää asiasta. Vasta sitten, jos hän haluaa tiedon, voi kertoa, että suvussa on havaittu esiintyvän tiettyä tautia, johon on hoito tai ennaltaehkäisy. On pyrittävä siihen, että kielteisesti kertomiseen suhtautuvan potilaan henkilöllisyys ei paljastu. Tämä voi todellisuudessa olla vaikeaa esimerkiksi pienissä suvuissa. Lääkärin on muutenkin tarkkaan pohdittava, hyötyykö tiedon vastaanottava sukulainen siitä lisätiedosta, kenen geenitestistä tieto on peräisin. Tämän yksityiskohdan paljastaminen ei yleensä ole tarpeellista lääkärin toimesta. Vaikka lupa olisikin – se on syytä jättää suvun sisäiseksi asiaksi. Osa muista sukulaisista on voinut ilmoittaa, ettei halua tietoa itselleen. Niin lääkärin kuin muidenkin on syytä kunnioittaa heidän tahtoaan. Lääkärin tehtävänä on perustella sukulaisille tutkimusten tarve ja auttaa heitä tutkimuksiin hakeutumisessa omilla asuinpaikkakunnillaan.

Harvinaista vakavaa perinnöllistä sairautta ennustavan geenitestin tekeminen terveelle sukulaiselle sisältää monia erityispiirteitä. Siksi selvittely on parasta hoitaa perinnöllisyyslääketieteen yksiköstä käsin. Kysymyksessä voi olla esimerkiksi periytyvä syöpäalttius tai keski-iässä alkava neurologinen sairaus. Oleellisinta on tutkittavan tietoon perustuva omakohtainen päätöksenteko. Kun suvussa on seurannalla ja hoidolla hallittavissa oleva sairaus, esimerkiksi perinnöllinen paksusuolisyöpä, on tilanne yleensä melko suoraviivainen. Tällöinkin lääkärin täytyy hyväksyä se, että sairastumisvaarassa olevalla on informaation saatuaan oikeus jättää selvittämättä, onko hän perinyt syövälle altistavan geenivirheen vai ei.

Erityisongelmia liittyy tauteihin, joihin sairastumista on mahdollista tutkia ennakoivasti, mutta spesifistä hoitoa ei vielä ole olemassa. Näitä tauteja ovat esimerkiksi Huntingtonin tauti ja perinnölliset pikkuaivoatrofiat. Ennen testausta on tärkeää informoida potilasta perusteellisesti ja keskustella hänen kanssaan tuloksen merkityksestä. Potilaalla pitäisi olla mahdollisuus harkita asiaa kiireettömästi ja valita sopiva testausajankohta oman elämäntilanteensa mukaan. Ennustava testaus voi joskus paljastaa tietoa tutkittavan vanhemmasta, vaikka tämä ei olisi halunnut omaa sairastumismahdollisuuttaan selvitettävän. Tilannetta olisi hyvä ennakoida keskustelemalla potilaan luvalla asianomaisen vanhemman kanssa ennen geenitestin tekemistä.

GEENIT EIVÄT KERRO KAIKKEA

Geenitesteillä tehtävät kantajatutkimukset ovat yleistyneet periytyviä sairauksia sairastavissa perheissä sen jälkeen, kun geenivirheet on suureksi osaksi selvitetty. Kun potilas saa geenitestinsä tuloksen, on tärkeää informoida häntä perusteellisesti ja puntaroida hänen kanssaan tuloksen merkitystä juuri hänen ja hänen sukunsa tilanteessa. Erityisen tärkeää tämä on ”varsinaisissa” perinnöllisissä taudeissa, koska geenitutkimuksen tuloksella on suuri merkitys tutkittavalle.

Kantajatestausten tulokset vaativat aina huolellista tulkintaa. Voi olla suhteellisen yksinkertaista selvittää, onko henkilö suvussaan esiintyneen peittyvästi periytyvän taudin kantaja. Tästä olisi kuitenkin lapsia hankkiessa haittaa vain, jos puoliso sattuisi kantamaan jotakin geenivirhettä samassa geenissä. Puolison geenivirhe voi olla erilainen, ja perheen pitäisi saada tieto siitä, millä varmuudella kaikki mahdolliset kyseisen geenin virheet puolisolta pystyttiin sulkemaan pois. Perinnöllisyyslääkärin antama neuvonta on tällaisissa tilanteissa yleensä tarpeen.

Varsinaisia perinnöllisiä sairauksia tutkittaessa geenitestien tulokset ovat yleensä selkeitä verrattuna monitekijäisten tautien, esimerkiksi allergian tai verenpainetaudin alttiusgeenitesteihin. Vaikka kansantaudeille altistavia geenivirheitä tutkitaan paljon, ne tunnetaan edelleen melko puutteellisesti ja geenitestien kliininen käyttö niissä on rajoitettua.

GEENITESTAUS LAPSUUDESSA

Geenitestaus lapsuusiässä on oma eettinen ongelmansa. On ymmärrettävää, että sairaan lapsen vanhemmat voivat haluta terveiden sisarusten kantajatutkimuksia heti, kun diagnoosi on selvinnyt. Vanhempia voi myös painaa huoli aikuisiällä alkavasta vakavasta sairaudesta, ja he toivoisivat selvyyttä lapsensa tulevaisuudesta. Lasten geenitestauksesta on säädetty joidenkin Euroopan maiden laeissa, mutta ei Suomessa. Alaikäisiä voidaan Euroopan neuvoston biolääketiedesopimuksen mukaan tutkia geenitesteillä lähinnä silloin, kun testillä on merkitystä lapsen omalle terveydelle. Suomi on ratifioinut sopimuksen, joten sen merkitys on lain kaltainen.

ALTTIUSGEENIEN JA FARMAKOGENETIIKAN TESTAUS

Tavallisten monitekijäisten tautien taustalla on joskus alttiutta selvästi lisääviä yksittäisiä geenimuotoja (perinnöllinen syöpäalttius, tromboositaipumus). Näiden geenien testauksille on ominaista, että vain osa tietyn geenimuodon kantajista sairastuu. Jos tämä geenimuoto on väestössä yleinen, sitä kantaa hyvin moni sellainenkin, jolle tauti ei koskaan puhkea. Toisaalta tavalliseen tautiin sairastuvat monet, jotka eivät lainkaan kanna tätä altistavaa geenimuotoa.

Näiden geenitestien ”epätarkkuudesta” pitää informoida tutkittavia. Monitekijäisten tautien geneettinen tausta on tavallisesti erittäin monimutkainen: kymmenet tai sadat geenit saattavat modifioida riskiä toisaalta altistaen ja toisaalta suojaten. Geenien toimintaan ja sairastumisriskiin vaikuttavat myös monet ulkoiset tekijät. Näissä tilanteissa ei yleensä ole lainkaan perusteltua käyttää riskiä profiloivia geenitestipaketteja.

Alttiusgeenejä selvittäviä testipaketteja tarjotaan internetin kautta myös suoraan kuluttajille. Tällaisia testejä ostaneet henkilöt saattavat hakeutua terveydenhuoltoon keskustelemaan tuloksista tai pyytämään tilannetta selvitteleviä lisätutkimuksia. Palveluntarjoajia on monentasoisia. Parhaassa tapauksessa tulokset pohjautuvat luotettavaan laboratoriotietoon ja tulkintaan laajan ja usein ristiriitaisen kirjallisuuden valossa. Lääkärin ei voida edellyttää tuntevan eri testintarjoajien menetelmiä ja tulosten luotettavuutta. Jos testin tehnyt henkilö on saanut tuloksen, joka kertoo selvästi suurentuneesta riskistä johonkin sairauteen, kannattaa tilanteeseen suhtautua samalla tavoin, kuin jos sukuanamneesi olisi paljastanut selvästi suurentuneen riskin. Vakiintuneista kliinisistä käytännöistä, esimerkiksi jatkotutkimuksista, ei ole syytä poiketa. Lääkärin on tärkeää vakuuttaa henkilö siitä, että alttiusgeenit ovat vain yksi riskitekijä muiden joukossa, ei ”tuomio”, kuten usein virheellisesti ajatellaan. Eettisesti keskeistä on punnita hyötyjä ja haittoja, kun lisätutkimusten tai vähintään neuvojen tarvetta arvioidaan.

Farmakogeneettisten testien analyysit lisääntyvät, ja niitä on niin suoraan kuluttajille geenitestejä tarjoavien yritysten kuin julkisten laboratorioiden valikoimissa. Muun muassa Terveysportista saa lisätietoa kliiniseen käyttöön soveltuvista farmakogeneettisistä testeistä. Kaikki tieto ei kuitenkaan ole vielä vakioitua ja samanarvoista. Farmakogeneettiset testit voivat silti tuoda kliiniseen käyttöön arvokasta tietoa, eikä niitä ole syytä väheksyä.

Osa näistä testeistä testaa alttiutta lääkkeen epätoivotuille vaikutuksille, ja etenkin niissä on syytä ottaa huomioon nosebovaikutus. Tieto geneettisestä alttiudesta lääkkeen sivuvaikutukselle, kuten statiinin aiheuttamalle myopatialle, voi aiheuttaa tarpeetonta lääkkeen välttelyä tai sivuvaikutusten tarkkailua, vaikka riski ei todellisuudessa toteutuisi geenin kantajuudesta huolimatta. Lääkärin pitää arvioida potilaan kokonaistilanne ja käydä hänen kanssaan mieluusti jo ennen geenitestiä huolellisesti läpi, mistä asiassa on kyse. Myös farmakogeneettisissä testeissä harkitaan geenivariantin vakavuuden mukaan, onko sukulaisia tarvetta informoida. Indeksipotilaalle on tärkeää selittää, mitä tieto tarkoittaa sukulaisille.

MIHIN TIETOJA KÄYTETÄÄN?

Tieteellisessä tutkimustyössä saadaan usein yksittäistä tutkimuspotilasta koskevaa sairauksiin tai sairausalttiuksiin liittyvää tietoa. Geeninäytteitä otettaessa tutkittavat saavat tutkittavalle tarkoitetun tiedotteen ja vahvistavat nimikirjoituksellaan antavansa näytteen tutkimuskäyttöön. Tutkittaville olisi jo tällöin kerrottava, voivatko he halutessaan saada itseään koskevan tiedon vai onko tutkimus sellainen, ettei siitä ole mielekästä antaa yksilökohtaisia tuloksia. Tutkimustyössä saadut vakavia perinnöllisiä sairauksia koskevat tulokset geenitesteistä olisi mieluimmin varmistettava kliinisessä laboratoriossa. Tarvittaessa tämä on syytä tehdä yhteistyössä perinnöllisyysyksikön kanssa siten, että yksikkö myös huolehtii tutkittavan riittävästä informoinnista.

Geenitutkimuksen menetelmät ovat kehittymässä niin, että suuriakin määriä yksilön geeneistä pystytään analysoimaan kohtuullisin kustannuksin. Etukäteistieto yksilöllisistä geenivirheistä antaisi mahdollisuuksia esimerkiksi farmakogeneettisiin sovelluksiin, mutta se herättää myös huolestuttavia kysymyksiä. Käytettäisiinkö tietoja työelämässä työntekijän suojelemiseksi hänelle epäedulliselta työympäristöltä vai työnantajan varjelemiseksi sairauksille alttiilta työntekijöiltä? Määräytyisivätkö vakuutusmaksut geeniemme mukaan, ja olisiko vakuutusyhtiöllä oikeus teettää geenitutkimuksia vakuutuksen hakijoista? Onko terveydenhuollolla resursseja ja tietotaitoa vastata suurten genomitutkimusten ja kuluttajagenetiikan tuottamaan tietotulvaan potilaskohtaisesti? Ihmisiä ei pidä jättää yksin vaikeatulkintaisen genomitiedon kanssa.

Monet näistä huolista kaatunevat siihen, että geenien toiminta näyttää olevan monimutkaisempaa kuin olemme olettaneet. Uhkia on kuitenkin tärkeää ennakoida. On perusteltua varautua torjumaan eriarvoisuutta lisääviä tulkintoja ja käytäntöjä muun muassa lainsäädännöllä.

Suomessa työnantaja ei voi vaatia työntekijää osallistumaan geenitutkimukseen eikä työnantajalla ole oikeutta tietää, onko työntekijälle tehty geenitutkimus (laki yksityisyyden suojasta työelämässä 759/2004). Suomalaiset vakuutusyhtiöt eivät ole aiemmin kysyneet asiakkailtaan mahdollisten ennustavien geenitestien tuloksia. Suhtautumisen muutoksesta on kuitenkin merkkejä. Geeniperimään perustuva syrjintä on toisaalta kielletty biolääketiedesopimuksessa, joten sopimuksen määräys estää muun muassa vakuutusyhtiöitä tekemästä geenitesteihin perustuvia syrjiviä korvauspäätöksiä. Suunnitteilla oleva genomilaki ja sen mahdollisesti mukanaan tuoma genomikeskus ohjeistanevat myös geenitestien käyttöä. Geenitestejä työssään käyttävän lääkärin kannattaa seurata tätä kehitystä.

Käytännössä lääkäri voi joutua tilanteeseen, jossa vakuutusyhtiö pyytää asiakkaansa sairauskertomustietoja, joihin sisältyy ennustavan geenitestin tulos. Tulos voisi epäsuorasti kertoa myös asiakkaan lähisukulaisten riskeistä. Lääkäri voi harkintansa mukaan neuvotella potilaansa kanssa, onko pyydettyjä tietoja järkevää lähettää vakuutusyhtiölle, vaikka vakuutus niiden puuttuessa voisi jäädä saamatta. Asian päättää lopulta potilas itse. Toisaalta on vakuutusyhtiön ja sen muiden asiakkaiden vakuutusmaksujen kannalta ongelmallista, jos ihmiset voivat ottaa halpoja vakuutuksia saatuaan tiedon suuresta sairastumisriskistään.

Ennustavan geenitiedon aiheuttamiin riskeihin on syytä ottaa hyvissä ajoin kantaa lakitasolla. Hyväksymme jo nykyisin sen, että ihmisiä kohdellaan työnhakutilanteissa ja vakuutusta hakiessa osittain eriarvoisesti sen mukaan, ovatko he terveitä vai sairaita. Ennustavat geenitestit tuovat tähän tilanteeseen uusia ryhmiä, kuten ”lähivuosina sairastuvat” ja ”suurentuneessa sairastumisriskissä olevat”. Ketään tällä jatkumolla ei pidä terveydentilan vuoksi aiheettomasti syrjiä.

LISÄTIETOJA
Launis V. Geneettisen tiedon erityisluonne: geenitestauksen eettisiä ongelmia. Suomen Lääkärilehti 2001;56:2819–20.
Orpana A, Järvelä I. Geenitestit – miksi, kenelle, miten ja missä? Suomen Lääkärilehti 2003;58:4707–09.
Kaitila I. Mikä on geenitutkimusten hyöty lääkärille ja potilaalle? Suomen Lääkärilehti 2011;66:12.
Kääriäinen H. Miten lääkäri kertoo potilaalleen geenitutkimuksesta? Suomen Lääkärilehti 2011;66:43–47.
Soini S. Kuluttajille tarjottavat geenitestit juristin silmin. Suomen Lääkärilehti 2011;66:62–65.
Euroopan neuvoston geenitestejä terveydenhuollossa käsittelevä lisäpöytäkirja (Additional Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedicine, concerning Genetic Testing for Health Purposes). Council of Europe's treaties no. 203.
http://conventions.coe.int/Treaty/EN/Treaties/Html/203.htm
Haukkala A, Vornanen M, Halmesvaara O, Konttinen H, Perola M, Kääriäinen H, Jallinoja P, Aktan-Collan K. Suomalaisten geenitietämys ja suhtautuminen perimästä saatavaan terveystietoon. Duodecim 2018;134(11):1187-95.
Saarela T. Kenet kuuluu lähettää perinnöllisyysneuvontaan? Suomen Lääkärilehti 2019;74:887-889.