Elinsiirtojen eettiset kysymykset koskevat yleensä elinten saatavuutta, elinsiirtopotilaiden valintaa sekä toimintaan liittyviä kaupallisia piirteitä. Elinsiirtojen yleistyessä ja niiden tarpeen kasvaessa pula siirteistä on korostunut. Eettisiä ongelmia liittyy erityisesti elävien luovuttajien käyttöön, koska elinkauppaan liittyy rikollisuutta. Lisäksi luovuttaja voi kokea erilaista painostusta terveysriskejä sisältävään toimenpiteeseen.

ELINSIIRRON PERUSPERIAATTEET

Elimiä voidaan irrottaa kuolleilta ja eläviltä ihmisiltä. Toimintaa säännellään ihmisen elimien, kudoksien ja solujen lääketieteellistä käyttöä koskevalla lailla (101/2001, kudoslaki).

Kuolleen ihmisen elimiä, kudoksia ja soluja saadaan kudoslain mukaan irrottaa, jos ei ole tiedossa tai jos ei ole syytä olettaa, että vainaja eläessään olisi vastustanut toimenpidettä. Jos vainaja on eläessään kieltänyt irrottamisen, toimenpidettä ei saa tehdä. Jos vainaja on alaikäinen tai vajaakykyinen eikä eläessään ole kyennyt muodostamaan käsitystä elimiensä, kudoksiensa tai solujensa irrottamisesta, saa näitä irrottaa, jollei alaikäisen huoltaja tai vajaakykyisen lähiomainen tai muu läheinen vastusta toimenpidettä. Laki edellyttää, että vainajan lähiomaiselle tai muulle läheiselle annetaan selvitys elimien, kudoksien ja solujen irrottamisesta ja irrottamisen merkityksestä. Irrottamista ei saa tehdä, jos se haittaa kuolemansyyn selvittämistä.

Kudoslain mukaan elin, kudos tai soluja voidaan irrottaa suostumuksensa siihen antaneelta elävältä luovuttajalta ihmisen sairauden tai vamman hoitoa varten, jos

• irrottaminen ei aiheuta luovuttajalle vakavaa terveydellistä vaaraa eikä vakavaa haittaa
• vastaanottajan hoitamiseksi ei ole käytettävissä muuta yhtä tehokasta hoitoa kuin elinsiirto
• sopivaa elintä ei ole saatavissa kuolleelta luovuttajalta tai
• tulosten odotetaan olevan huomattavasti paremmat kuin kuolleelta luovuttajalta saadun siirron tulokset.

Lakimuutos, joka koski luovutusta elävältä luovuttajalta, tuli voimaan 1.3.2019. Jos vastaanottajan sukulainen tai muu läheinen ei sovellu luovuttajaksi, elimen tai kudoksen saa lakimuutoksen mukaan luovuttaa myös muu siihen sopiva täysi-ikäinen henkilö, joka kykenee päättämään hoidostaan. Näin mahdollistetaan altruistinen elinluovutus ja voidaan taata soveltuva siirre useammalle vastaanottajalle. Elävän luovuttajan vapaaehtoisuuden toteamiseen ja mahdolliseen ulkopuoliseen painostukseen tulee kiinnittää erityistä huomiota. Painostusta voi tapahtua myös perhepiirin sisällä. Säännös voi lisätä elinluovutukseen sopivien henkilöiden määrää.

Transplantaatiotoiminnassa on yhä enemmän pyritty siirtymään kuolleiden luovuttajien elinten käyttöön. Myös lääkärijärjestöjen suosituksissa ja EU:n elindirektiivissä kannustetaan tähän, sillä näin voidaan välttää monet elävien luovuttajien käyttöön liittyvät eettiset ongelmat.

Elinsiirroissa keskeinen kysymys on riskien ja hyötyjen suhde. Siirtoelinten puutteen ja elinsiirtoa tarvitsevan potilaan kuolemanvaaran vuoksi voidaan kuolleeseen luovuttajaan liittyviä riskejä hyväksyä herkemmin kuin useimmissa kudos- ja solusiirroissa, joissa potilaalla ei ole kuolemanvaaraa ja on enemmän aikaa selvittää kudosten laatutekijöitä. Lääkäri joutuu arvioimaan, ovatko kuolleen luovuttajan elimet elinsiirtoon sopivia ja ovatko saavutettavat hyödyt suurempia kuin riskit.

VEREN JA KANTASOLUJEN SIIRROT

Verensiirron toteuttaminen perustuu samoihin riskin ja hyödyn periaatteisiin kuin muutkin lääketieteelliset hoidot. Vapaaehtoisiin, anonyymeihin henkilöihin perustuva suomalainen verihuolto on todettu eettisesti ja käytännöllisesti hyväksi malliksi. Keskeisiä periaatteita ovat ilman taloudellista korvausta tapahtuva verenluovutus ja toiminnan turvallisuudesta huolehtiminen.

Kantasolujen luovuttajiksi tarjoutuneista luuydinkudoksen vapaaehtoisista luovuttajista pidetään keskitettyä rekisteriä Suomen Punaisen Ristin Veripalvelussa. Kantasoluja voidaan saada luuytimestä, istukkaverestä ja erikoiskäsittelyn jälkeen laskimoverestä. Kantasolujen luovuttaja voi tilanteesta ja taudista riippuen olla potilas itse, sukulainen tai tuntematon terve ihminen Suomesta tai ulkomailta. Kantasolujen luovutukset muille ihmisille ovat verenluovutuksen tavoin vapaaehtoisia. Luovuttajan turvallisuudesta huolehtii riippumaton lääkäri, joka ei ole hoitovastuussa siirteen saavasta potilaasta.

ELIMILLÄ EI SAA KÄYDÄ KAUPPAA

Elimillä käydään kansainvälisesti myös laitonta ja eettisesti tuomittavaa kauppaa. Useimmiten luovuttajaksi rekrytoidaan köyhä kehittyvässä maassa asuva ihminen, jolta poistetaan toinen munuainen siirteeksi joko samassa tai toisessa maassa asuvalle munuaissiirrettä odottavalle. Suurin taloudellinen hyöty tulee kuitenkin kaupalliselle välittäjälle tai toimijalle. Laiton elimen poisto on vakava perusoikeuksien, eli ruumiillisen koskemattomuuden ja ihmisarvon loukkaus. Suomen Lääkäriliitto samoin kuin Maailman lääkäriliitto, WHO, Euroopan neuvosto ja kansainväliset transplantaatioyhdistykset sekä EU:n elindirektiivi tuomitsevat ihmisen elinten ostamisen ja myymisen. Ihmisen ruumiin osia ei voida rinnastaa ostettaviin ja myytäviin tavaroihin.

Suomessa elinluovutukseen ei kuulu kaupallisia piirteitä. Elimien, kudoksien tai solujen irrottamiseen, talteenottoon, varastointiin tai käyttöön osallistuva terveydenhuollon toimintayksikkö tai muu yksikkö taikka kudoslaitos ei saa tavoitella kudoslaissa säädetystä toiminnasta taloudellista hyötyä. Elinluovutuksen pitää aina perustua vapaaehtoisuuteen ja maksutta tapahtuvaan luovutukseen. Tavoitteena on vastaanottajan auttaminen – elämänlaadun parantaminen tai hengen pelastaminen – eikä taloudellisilla houkuttimilla ole merkitystä. Jos luovutus ei ole vapaaehtoinen tai jos se tehdään taloudellisen hyödyn saamiseksi, luovutusprosessin laatu voi vaarantua. Elävälle luovuttajalle aiheutuneiden kohtuullisten kulujen korvaamista pidetään kuitenkin asianmukaisena.

KENELLE ELINSIIRTO?

Elinsiirtoa odottavat potilaat ovat Suomessa tasavertaisessa asemassa asuinpaikasta ja varallisuudesta riippumatta. Päätös elimen saajasta tehdään ennalta sovituin perustein. Elinsiirtoja tekevät lääkärit joutuvat pohtimaan, miten potilaan sairaus, veriryhmäsopivuus, kudostyyppi, ikä, hoitomyöntyvyys, odotusaika ja muut tekijät otetaan huomioon päätöstä tehtäessä.

Usein esiin tulee kysymys, onko elinsiirto oikeutettua, jos elinvaurion taustalla ovat elintavat, kuten alkoholinkäyttö tai tupakointi tai itsemurhayritys. Kysymykseen ei ole yksiselitteistä vastausta. Oma vastuu tapahtuneesta sekä oman käytöksen osuus elinvaurioon vaihtelevat. Ihmisen omaa syytä sairastumiseen ei lähtökohtaisesti voi pitää kestävänä priorisointiperiaatteena. Kysymykset ovat periaatteessa samoja kuin terveydenhuollon priorisoinnissa muutenkin (Ks. Priorisointi terveydenhuollossa). Käytännössä elinsiirtolääkäri joutuu pohtimaan asiaa myös yksilöä laajemmasta, oikeudenmukaisuuden näkökulmasta, koska siirteistä on pula. On perusteltua ottaa huomioon elinsiirteen hyödyt sekä yksilön että yhteisön kannalta.

Munuaisensiirto on terveydenhuoltomme kustannustehokkaimpia hoitomuotoja. Yksi onnistunut munuaisensiirto säästää yhteiskunnan varoja 40 000 € vuodessa verrattuna dialyysihoitoihin, ja munuaisen keskimääräinen toiminta-aika on 20 vuotta. Maksan loppuvaiheen vajaatoimintaan liittyvien toistuvien tehohoitojaksojen kustannukset ylittävät herkästi maksansiirrosta aiheutuvat kustannukset. Maksansiirron vaikutukset elämänlaatuun ovat myös kiistattomat. Tämä tulee huomioida esimerkiksi pohdittaessa alkoholinkäytön lopettaneen maksakirroosipotilaan hoitolinjaa.

OLETETTU SUOSTUMUS JA ELINTESTAMENTTI

Elinsiirtoja rajoittaa edelleen eniten se, että kaikkia mahdollisia elinluovuttajia ei tunnisteta. Vainajien tietoja tarkastettaessa on todettu, että Suomessa jää tunnistamatta 20–25 elinluovuttajaa vuosittain ja potentiaalisten elinluovuttajien hoidosta vetäydytään turhan aikaisin. Sosiaali- ja terveysministeriön toimintasuunnitelman mukaisesti elinluovutus on tehohoidon aihe neurologisesti huonoennusteiselle potilaalle edellyttäen, että potilas ei ole elinluovutusta vastustanut ja läheiset ymmärtävät tilanteen täysin. Tehohoidosta vetäydytään, jos tila ei etene aivokuolemaan tai läheiset toivovat vetäytymistä. Hoito ei saa aiheuttaa potilaalle tuskaa, kärsimystä tai ahdistusta. Mahdollisen elinluovuttajan hoito on erittäin haasteellinen sekä hoitohenkilökunnalle että läheisille.

Suomessa siirryttiin vuonna 2010 kudoslain muutoksen myötä käyttämään niin sanottua oletettua suostumusta kuolleen henkilön elinten talteenotossa aiemman tietoisen suostumuksen sijasta. Tavoitteena on elinten saatavuuden parantaminen. Kuolleen ihmisen elimiä, kudoksia ja soluja saadaan irrottaa, jos ei ole tiedossa tai jos ei ole syytä olettaa, että vainaja eläessään olisi vastustanut toimenpidettä. Omaisia on aina informoitava elinten irrotuksesta ja kerrottava, kuinka toiminnalla autetaan muita.

Laki velvoittaa henkilökuntaa mahdollisuuksien mukaan selvittämään, mikä oli aivokuolleen henkilön oma käsitys elinten irrottamisesta. Jos vainajalla on elintestamentti, voidaan elimiä sen perusteella irrottaa. Jos elintestamenttia ei ole, eikä henkilö ole eläessään ilmaissut kantaansa elinten irrotukseen, oletetaan henkilön antaneen suostumuksensa. Lakimuutos on helpottanut läheisten osaa sikäli, ettei heidän tarvitse enää ottaa kantaa elinluovutusasiaan muutenkin äärimmäisen vaikeissa tilanteissa, joissa läheinen on äkillisesti menehtynyt. Myös lääkärit ovat ottaneet lakimuutoksen positiivisesti vastaan. Tämä helpottaa keskusteluja läheisten kanssa.

Oletetusta suostumuksesta huolimatta lääkärien tulisi sopivissa tilaisuuksissa kannustaa kansalaisia ottamaan käyttöön elintestamentti tai merkitsemään elinluovutustahto Omakantaan. Elintestamentti on hyvä pitää mukana ja kertoa sukulaisille sen olemassaolosta tai omasta näkemyksestä elinluovutukseen.

UUSIA TOIMINTOJA

Kasvojensiirto on Suomessa määritelty elinsiirroksi, joten elinsiirtolainsäädäntö ja käytänteet tulevat luontevasti sovelletuiksi myös kasvojensiirroissa ja muissa kehonosasiirroissa. Kasvojensiirto ei ole henkeä pelastavaa hoitoa, vaan tarkoituksena on parantaa potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua. Se ei ole myöskään esteettistä kirurgiaa, vaan potilailla, joille harkitaan tällaista siirtoa, on kasvojen merkittäviä toiminnallisia ongelmia. Kasvojensiirto on potentiaalisesti vaarallinen hoito (komplikaatiot, hyljintäreaktiot), joten potilaiden toimintakyvyn ja elämänlaadun pitää olla ennen hoitoa niin huonoa, että hoidon riskit ovat hyväksyttävissä. Kasvojensiirtoon selkeimmin liittyvä eettinen kysymys on ajatus luovuttajan ulkonäön siirtymisestä vastaanottajalle tai uudesta identiteetistä kasvojen myötä. On kuitenkin osoitettu, että näin ei tapahdu.

Elinluovutus verenkierron pysähtymisen (DCD) jälkeen oli ennen aivokuoleman käsitteen hyväksymistä (1971) käytössä muun muassa Suomessa. DCD on otettu uudelleen käyttöön useissa maissa, kuten Yhdysvalloissa, Australiassa, Britanniassa ja Espanjassa. Näissä maissa 30–40 prosenttia elinsiirroista tehdään kontrolloiduilta DCD-luovuttajilta. Elinsiirtojen tulokset näin saaduilla elimillä vastaavat tuloksia aivokuolleilta luovuttajilta saatujen elinten siirroissa. DCD-elinluovuttaja on neurologisesti kriittisesti sairas tehohoidossa oleva potilas, jonka ennuste on lohduton. Sen takia hoidosta ollaan luopumassa, mutta potilaan tila ei etene aivokuolemaan. Kriittisesti sairaan potilaan läheiset tuovat usein esille potilaan tahdon toimia elinluovuttajana kuoleman jälkeen. On ensisijaisen tärkeää, että ensin tehdään päätös hoidosta luopumisesta ja että läheiset sen ymmärtävät, ja vasta tämän jälkeen mietitään mahdollista elinluovutusta ja keskustellaan siitä. Hoidosta luopuminen tapahtuu yleisten tehohoidon periaatteiden mukaisesti, potilaalle taataan arvokas kuolema ja läheiset saavat olla hänen kanssaan koko ajan niin toivoessaan. Kuolema todetaan lainsäädännön edellyttämällä tavalla. Tämän jälkeen odotetaan viisi minuuttia ja varmistetaan kuolema ennen elinirrotukseen ryhtymistä. Jos kuolema ei tapahdu määräaikojen rajoissa, elinluovutuksesta peräydytään ja saattohoitoa jatketaan. Koko DCD-prosessin ajan huolehditaan potilaan kivuttomuudesta, sedaatiosta ja potilaan kunnioittavasta kohtelusta. Niin sanottua kontrolloitua DCD-toimintaa on aloitettu myös Pohjoismaissa. Esimerkiksi Ruotsi teki vuosina 2018–19 kymmenen DCD-luovuttajan pilotin, jonka perusteella DCD-toimintaa on jatkettu normaalina elinluovutustoimintana. Teho-osastojen tilastoista on arvioitu, että Suomessa olisi noin 20–30 DCD-elinluovuttajaksi soveltuvaa potilasta vuosittain. Kontrolloidun DCD-toiminnan aloittamista suunnitellaan myös Suomessa.

Kohdunsiirto antaa mahdollisuuden saada omia biologisia lapsia niille naisille, joilta puuttuu kohtu. Sijaissynnytys on ollut Suomessa laitonta sen jälkeen, kun hedelmöityshoitolaki tuli voimaan vuonna 2007. Maailmassa on tehty vuosina 2012-20 yli 70 kohdunsiirtoa. Siirtoja on tehty sekä eläviltä että kuolleilta luovuttajilta. Suomessa kyseeseen tulisivat vain kuolleet luovuttajat ainakin aluksi. Elinsiirteen saanut nainen saa tulla raskaaksi ja hänelle voidaan antaa myös lapsettomuushoitoja, kunhan hyljinnänestolääkitys on hyvässä tasapainossa ja muutettu raskauteen sopivaksi. Ei ole oletettavaa, että kohdunsiirron jälkeen syntyneet lapset poikkeaisivat jotenkin lapsista, joiden äiti on saanut jonkin toisen elinsiirteen. Hyljinnänestolääkkeiden riskit liittyvät vuosien tai vuosikymmenten mittaiseen käyttöön. Ne jäävät merkittävästi vähäisemmiksi kohdunsiirtopotilailla, joilla lääkitystä käytetään enimmillään noin viisi vuotta. Tällöin siirre poistetaan. Kohdunsiirron jälkeen synnytys tapahtuu aina keisarileikkauksella. Toiminnan aloittamista pohditaan Suomessa. ETENE on ottanut kantaa pilottitutkimuksen mahdolliseen aloittamiseen ja katsonut, että lainsäädäntöä, etiikkaa ja toiminnan valvontaa tulisi selvittää.

ELINSIIRTOTOIMINNAN LÄPINÄKYVYYS JA ANONYMITEETTI

Elinsiirtoprosessin läpinäkyvyyttä korostamalla voidaan estää laitonta elinkauppaa ja hälventää pelot sen mahdollisuudesta sekä lisätä elinsiirtotoiminnan kustannustehokkuutta. Läpinäkyvyys tarkoittaa erityisesti sitä, että elinten alkuperän tulee aina olla jäljitettävissä riippumatta siitä, onko kyse elävästä vai kuolleesta luovuttajasta. Elinluovuttajien tai elinsiirtolistan tai käytettävissä olevan siirteen saajien hyväksymiskriteerien on oltava avoimia.

Läpinäkyvyydessä on otettava huomioon, että elimen saajan henkilöllisyyttä ei saa paljastaa aivokuolleen luovuttajan lähiomaisille eikä luovuttajan henkilöllisyyttä saajalle. Suomessa elinsiirtotoiminta on keskitetty HYKSiin. Siellä pidetään rekisteriä kaikista siirron saaneista ja luovuttajista riippumatta siitä, onko kyse elävästä vai kuolleesta luovuttajasta. Siirroissa käytettyjen elinten laatuun ja turvallisuuteen liittyvät seikat on myös kirjattu HYKSin elinsiirtorekistereihin.

LISÄTIETOJA
Antman A-M. Aivokuollut elinluovuttajana. Suomen Lääkärilehti 2011;66:1387–91.
Elinluovutusta ja elinsiirtoja koskeva kansallinen toimintasuunnitelma. Sosiaali- ja terveysministeriö 2014:14.
ETENEn lausunto elinluovutus verenkierron pysähtymisen jälkeen –toiminnan aloittamisesta Suomessa. STM 2628/2019.
Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2010/45/EU annettu 7.7.2010 elinsiirtoa varten tarkoitettujen ihmiselinten laatu- ja turvallisuusvaatimuksista.
Helanterä I, Isola T, Lehtonen TK, Åberg F, Lempinen M, Isoniemi H. Association of Clinical Factors with the Costs of Kidney Transplantation in the Current Era. Ann Transplant. 2019 Jul 2;24:393–400.
Lempinen M, Koivusalo A Enemmän elinsiirtoja verenkierron pysähtymisen jälkeisillä elinluovutuksilla Duodecim 2020;136(9):979-81
Lesieur O, Genteuil L, Leloup M. A few realistic questions raised by organ retrieval in the intensive care unit. Ann Transl Med 20175(Suppl 4): S44.
Proceedings of the 2nd workshop for the network of national focal points on transplant_related crimes. European directorate for the quality of medicines & healthcare, Council of Europe, 2017.
Safety, quality and ethical matters related to the use of organs, tissues and cells of human origin. European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare, 2017.
Sairanen T, Koivisto A, Koivusalo AM, Rantanen K, Mustanoja S, 
Meretoja A, Putaala J, Strbian D, Kaste M, Isoniemi H, Tatlisumak T. Lost potential of kidney and liver donors amongst deceased intracerebral hemorrhage patients. Eur J Neurol 2014;21(1):153–9. Nov 7.
Taylor LJ, Buffington A, Scalea JR, Fost N, Croes KD, Mezrich JD, Schwarze ML. Harms of unsuccessful donation after circulatory death: An exploratory study. Am J Transplant 2018;18:402-9.
Trafficking in organs, tissues and cells and trafficking in human beings for the purpose of the removal of organs. Directorate General of Human Rights Council of Europe, 2009.
WMA Declaration of Sydney on the Determination of Death and the Recovery of Organs (1968) 2016: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-sydney-on-the-determination-of-death-and-the-recovery-of-organs/
WMA Statement on Organ and Tissue Donation (2012) 2017: https://www.wma.net/policies-post/wma-statement-on-organ-and-tissue-donation/