Mahdollisuus lisääntymiseen on yksi inhimillisen elämän keskeisimpiä perustarpeita. Raskaaksi tuleminen ja lapsen syntymä eivät kuitenkaan ole itsestäänselvyyksiä. Noin joka kuudes pari kärsii jossakin elämänsä vaiheessa tahattomasta lapsettomuudesta, eli raskaus ei ole toiveista ja yrityksistä huolimatta alkanut vuoden kuluessa. Lapsettomuus on monille heistä siihenastisen elämän suurin vastoinkäymisen kokemus ja kriisi. Varmaa epidemiologista osoitusta lapsettomuuden lisääntymisestä ei ole, mutta se näyttää yleistyneen. Yhtenä tärkeänä syynä pidetään lasten hankkimisen siirtymistä myöhemmälle iälle.

LAPSETTOMUUS JA HEDELMÖITYSHOIDOT

Lapsettomuuden hoitomenetelmät ovat kehittyneet huomattavasti ja hoitotulokset ovat parantuneet. Lähes kaikille lapsettomuudesta kärsiville pareille voidaan tarjota tehokkaita hoitomenetelmiä heidän niin halutessaan. On arvioitu, että noin 60 prosenttia lapsettomista pareista Suomessa hakeutuu lapsettomuushoitoihin. Hedelmöityshoitojen saatavuus on hyvä, tulokset ovat kansainvälisesti verraten hyvällä tasolla ja hoidot ovat varsin turvallisia. Kaikki hoitomahdollisuudet huomioiden yli 80 prosenttia hoitoon tulleista pareista saa lapsen. Vuonna 2017 Suomessa syntyneistä lapsista 4,8 prosenttia oli saanut alkunsa hedelmöityshoidoilla.

Tahattoman lapsettomuuden hoidon liittäminen hoitotakuun piiriin on lyhentänyt jonotusaikaa julkisella sektorilla tehtäviin hedelmöityshoitoihin. Koska yhteiskunnan resurssit ovat rajalliset, hoitoa ei ole velvoitetta tarjota kaikissa tapauksissa julkisin varoin. Vuodesta 2020 alkaen hoitoja on julkisella puolella mahdollista toteuttaa luovutetuilla sukusoluilla ja hoitoja voidaan tarjota myös naispareille ja itsellisille naisille. Viime vuosina julkisessa terveydenhuollossa on ollut mahdollista hoitaa myös henkilöitä, joilla on krooninen, tarttuva virusinfektio (kudoslaki edellyttää hoidon tapahtuvan erikoislaboratoriossa, joita nykyisin on käytettävissä HUS:n ja TAYS:n lisääntymislääketieteen yksiköissä). Osa lapsettomuushoidoista tehdään edelleen yksityisillä hedelmöityshoitoklinikoilla, jolloin kustannukset voivat olla ongelma.

Mahdollisia hoitovaihtoehtoja pohditaan yhdessä parin kanssa riittävien tutkimusten jälkeen. Hoidossa pyritään lapsettomuutta aiheuttavan syyn mukaiseen hoitoon. Myös tuntemattomasta syystä johtuvaan lapsettomuuteen voidaan tarjota hoitoa. Joskus lapsettomuuden syy voi selvitä vasta hoitojen myötä. Hoidon on oltava teholtaan hyväksyttävää ja turvallista niin äidin kuin sikiön kannalta. Hoitavan tahon tärkeä tehtävä on antaa potilaalle ja tämän kumppanille rehellistä ja luotettavaa tietoa hoidon toteuttamisesta, mahdollisista riskeistä, tuloksista ja kustannuksista. Lapsettomuuden hoitoon ryhtymisestä päättää viime kädessä hoitoa tarvitseva pari tai itsellinen nainen, mutta hoitopäätöksen tekee aina hoitava lääkäri.

Kaikki lapsettomuudesta kärsivät parit eivät halua lapsettomuushoitoja, mutta he saattavat kokea tärkeänä saada tietää ongelman syyn. Osalle lapsettomista pareista adoptio tai sijaisvanhemmuus on perheen perustamisen vaihtoehto kaksin elämisen sijaan. Parille on kerrottava näistä mahdollisuuksista keskusteltaessa lapsettomuuden hoitovaihtoehdoista. Adoptiolapsen odotus voi valitettavasti kestää useita vuosia. Adoptiolapsen hyvinvoinnin vuoksi pareille suositellaan lapsettomuushoitojen päättämistä siinä vaiheessa, kun päätös adoptioprosessiin lähtemisestä on tehty. Tällöin pari pystyy tekemään luopumistyötä biologisen vanhemmuuden osalta ja keskittymään adoptiovanhemmuuteen valmistautumiseen. Lapsettomuushoitoihin voidaan toki myöhemmin palata hoitojen onnistumismahdollisuudet huomioiden.

HEDELMÖITYSHOITOLAKI

Laki hedelmöityshoidoista (1237/2006) tuli voimaan 1.9.2007 yli kahden vuosikymmenen valmistelun jälkeen. Hedelmöityshoitotoiminnan harjoittaminen on luvanvaraista. Palvelujen antajilla on oltava sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) myöntämä lupa sukusolujen ja alkioiden varastointiin ja hedelmöityshoitojen antamiseen. Toiminnassa sovelletaan myös ihmisen elimien, kudoksien ja solujen lääketieteellisestä käytöstä annetun lain (101/2001) säännöksiä kudoslaitoksista. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea antaa kudoslaitoksille luvan ja valvoo niitä. Yksityiset lapsettomuusklinikat tarvitsevat lisäksi toimialueensa aluehallintoviraston luvan (Laki yksityisestä terveydenhuollosta 152/1990), valtakunnalliset yksityiset toimijat voivat hakea saman luvan Valviralta.

Hedelmöityshoitolaki sallii omien sukusolujen ohella myös luovutettujen sukusolujen ja alkioiden käytön hedelmöityshoidoissa. Hedelmöityshoitoja voi saada avioliitossa tai avioliiton omaisessa suhteessa elävän parin lisäksi myös itsellinen nainen tai naispari, jos käytettävissä on hoitoon suostumuksensa antaneen luovuttajan siittiöitä. Sijaissynnytys ei ole Suomessa sallittua, eikä miesparien hoito. Sallittua ei ole myöskään sukusolujen tai alkioiden käyttö sukusolujen luovuttajan kuoleman jälkeen. 

Hedelmöityshoitolain säännökset mahdollistavat alkiodiagnostiikan käytön silloin, kun halutaan estää syntyvän lapsen oma vakava, suvussa periytyvä sairaus. Alkiodiagnostiikan käyttö lapsen sukupuolen valinnassa on mahdollista vain lääketieteellisin perustein. Alkiodiagnostiikkaa ei voi käyttää esimerkiksi lapsen sukupuolen valintaan sosiaalisin perustein eikä siinä tarkoituksessa, että syntyvä lapsi sopisi kudostyypiltään perheenjäsenen sairauden hoitoon.  

HEDELMÖITYSHOITOJEN HAASTAVIA RAJANVETOJA

Hedelmöityshoidon edellytykset määritellään laissa. Niillä pyritään turvaamaan lapsen, hoitoa saavan parin tai naisen ja perheen terveys sekä psykososiaalinen hyvinvointi. Päätöksenteon keskiössä on aina oltava syntyvän lapsen etu ja hyvinvointi. On myös selvää, ettei hoito ja mahdollinen raskaus saa vaarantaa naisen henkeä tai hänen ja syntyvän lapsen terveyttä. Yleensä tämän arvioiminen onnistuu lääketieteellisin perustein, mutta joskus rajanveto hoidon ja hoidosta pidättäytymisen välillä herättää vaikeita eettisiä kysymyksiä.

Hedelmöityshoitolaissa ei ole määritelty yläikärajaa lapsettomuuden hoidoille. Omia sukusoluja käyttämällä hoitotulokset heikkenevät lähes olemattomiksi hyvin nopeasti sen jälkeen, kun nainen on täyttänyt 43 vuotta. Miehen ikä ei vaikuta hoitotuloksiin yhtä selvästi. Luovutettuja munasoluja käyttäen nainen voi tulla raskaaksi ja synnyttää myös menopaussin jälkeen, mutta raskauteen ja synnytykseen liittyvät riskit kasvavat merkittävästi. Vanhempien korkea ikä ei ole merkityksetön asia, kun ottaa huomioon lapsen tarpeet kasvuiässä. Suomessa hoitoa ei suositella keskimääräisen luonnollisen menopaussi-iän ohittaneille naisille. Lapsettomuuden hoidon edellytykset julkisessa erikoissairaanhoidossa määritellään kiireettömän hoidon perusteissa. Päätökset tehdään hoidon vaikuttavuuden, turvallisuuden ja käytettävissä olevien resurssien perusteella. Esimerkiksi koeputkihedelmöityksen edellytyksenä julkisessa terveydenhuollossa on, että hoidon onnistumisen todennäköisyys on vähintään kymmenen prosenttia yhtä hoitokertaa kohti. Hoitotulokset omilla munasoluilla huononevat merkittävästi, kun naisen ikä ylittää 40 vuotta.

Vaikeasti vammaisten tai parantumattomasti sairaiden henkilöiden hoito tuo mukanaan omat erityiset haasteensa. Kuka arvioi, millainen riski voidaan hyväksyä kenellekin ja milloin potilaan terveydentila on hoidon toteuttamisen este? Miten hoitoon tulisi suhtautua, jos lapsella on suuri riski periytyvään, vaikeaan sairauteen, mutta vanhemmat eivät itse pidä tätä riskiä lapsettomuuden hoidon esteenä? Vanhemmuuteen kuuluu myös fyysinen lapsesta huolehtiminen, ja ainakin toisella vanhemmista pitäisi olla hyvä eliniän ennuste. Hedelmöityshoitoa ei saa antaa, jos on aihetta epäillä, ettei lapsella ole mahdollisuutta turvalliseen kasvuympäristöön ja tasapainoiseen kehitykseen. Tämä lain kohta on herättänyt keskustelua lapsettomuutta hoitavien tahojen keskuudessa ja synnyttänyt tarpeen pohtia valtakunnallisen eettisen toimikunnan perustamista yksittäisen lääkärin päätöksenteon tueksi. Syntymättömän oikeuksia koskeva Suomen Lääkäriliiton ohje painottaa jokaisen lapsen oikeutta syntyä toivottuna sosiaalisesti turvalliseen ympäristöön. Ohje edellyttää lääkärin suhtautuvan kunnioittavasti kaikkeen elämään, myös ihmisalkioon, ja edistävän syntymättömän mahdollisuuksia tasapainoiseen kehitykseen perhesuunnittelusta synnytykseen. (Ks. Syntymättömän ihmisarvo ja oikeudet)

On tärkeää, että hedelmöityshoitoja tarjoavat palvelujen antajat järjestävät riittävät ammatilliset neuvonta- ja tukipalvelut hoitoihin valmistautuville pareille. Vanhemmuuden arviointi ennen lapsen syntymää on kuitenkin hyvin vaikeaa. Viime kädessä hedelmöityshoidon antamisesta päättää aina hoitava lääkäri. Parhaimmillaan hoidosta luopuminen on hoidettavan parin tai itsellisen naisen ja lääkärin yhteinen päätös. Kielteisen hoitopäätöksen hyväksyminen on usein vaikeaa. Hoidon toivossa pari tai itsellinen nainen saattaa kiertää eri klinikoita ja ongelman ydin jää käsittelemättä, mikä estää muun tyydyttävän elämän jatkamisen. On tärkeää huomata, että ihmisen perusoikeus lisääntymiseen ja perheen perustamiseen (Yhdistyneet Kansakunnat, Ihmisoikeuksien julistus, 16. artikla) ei tarkoita subjektiivista oikeutta lapsettomuuden hoitoon. Hoitoja tehtäessä on huomioitava myös hoitojen kustannukset erityisesti silloin, kun hoitoja tarjotaan yhteiskunnan varoin.

LUOVUTETTUJEN SUKUSOLUJEN KÄYTTÖ JA HEDELMÄLLISYYDEN SÄILYTTÄMINEN

Luovutettuja sukusoluja tai alkioita käytettäessä joko toisen tai kummankin vanhemman geneettinen yhteys lapseen puuttuu. Tämä voi tehdä tilanteesta perheen kannalta erilaisen kuin omia sukusoluja käytettäessä. Erityistä harkintaa tarvitaan, jos luovuttaja on parin lähisukulainen ja on väistämättä läsnä syntyvän lapsen elämässä. Harkinnassa on otettava huomioon syntyvän lapsen oikeus saada tietää biologinen alkuperänsä, luovutuksen tosiasiallinen vapaaehtoisuus sekä verisukulaiselta saatavan luovutuksen mahdolliset vaikutukset lapsen geeniperimään ja identiteettiin. Sukulaisluovutus ei ole hyväksyttävää silloin, kun se aiheuttaa syntyvälle lapselle biologisia riskejä tai lapsen muulle kehitykselle merkittävää haittaa. Esimerkiksi sisaren ja veljen tai lapsen ja vanhemman välistä luovutusta ei näillä perusteilla voida pitää hyväksyttävänä.

Hoidoissa saa käyttää vain sellaisia sukusoluja ja alkioita, joiden luovuttajat on rekisteröity Valviran ylläpitämään luovutusrekisteriin. Luovuttajalle pitää selvittää sukusolujen luovutukseen liittyvät lääketieteelliset ja oikeudelliset seikat. Sukusolujen luovuttajalla ei ole oikeuksia eikä velvollisuuksia lapseen nähden. Luovuttaja ei saa tietää, kenelle sukusoluja on käytetty, eikä syntyneiden lasten vanhemmilla ole oikeutta saada luovuttajan henkilötietoja. Luovuttajalla on kuitenkin halutessaan oikeus tietää, onko hänen sukusoluillaan tehdyistä hoidoista syntynyt lapsia. Saman luovuttajan sukusoluilla voi saada aikaan lapsia enintään viidelle hoitoa saaneelle, ja hoidot on toteutettava viidentoista vuoden kuluessa luovutuksen vastaanottamisesta. Suostuessaan luovuttamaan siittiöitään yksin lasta toivovan naisen hoitoon luovuttaja voi antaa suostumuksen myös siihen, että hänet voidaan vahvistaa hoidon tuloksena syntyneen lapsen isäksi. Luovutetusta sukusolusta tai alkiosta syntyneellä henkilöllä on oikeus 18 vuotta täytettyään saada tietää biologinen alkuperänsä. Käytännössä edellytyksenä on, että vanhemmat kertovat lapselle, miten hän on saanut alkunsa. Nykyään vanhempia kannustetaan avoimuuteen. Geeniteknologian keinojen ja mahdollisuuksien laajentuessa on vaikeaa pitää lapsen geneettinen alkuperä salassa.

Luovutetuista sukusoluista on ollut pulaa, ja hoitoihin on joutunut jonottamaan. Lainsäädäntö kieltää sukusolujen luovuttamisen palkkiota vastaan, mutta kohtuullisen kulukorvauksen maksaminen sallitaan. Luovutetuista sukusoluista syntyneitä alkioita ei saa lahjoittaa edelleen, ja käyttämättä jääneet alkiot täytyy lain mukaan hävittää. Siittiöiden säilöminen pakastamalla spermapankkiin on ollut rutiinia jo pitkään. Alkioiden pakastukseen verrattuna munasolujen pakastusmenetelmät ovat vasta viime vuosina mahdollistaneet hyvät hoitotulokset munasolupankkiin talletetuilla munasoluilla. Munasolupankkia hyödyntämällä voidaan hedelmöittää sopiva määrä munasoluja hoitoa kohden ja välttää tilanne, jossa syntyisi paljon ylimääräisiä alkioita.

Aiemmin hedelmällisyyden säilyttäminen esimerkiksi syöpäpotilailla oli mahdollista vain siittiöitä tai alkioita pakastamalla. Tämä onnistui vain murrosiän ohittaneille miehille ja miehen kanssa parisuhteessa eläville naisille. Teknologian kehitys on mahdollistanut myös munasolujen tai munasarja- ja kiveskudoksen pakastuksen. Munasarja- tai kiveskudosta pakastamalla voidaan hedelmällisyyttä säilyttää myös lapsipotilailla iästä riippumatta. On myös mahdollista pidentää naisen hedelmällistä ikää munasoluja pakastamalla. Ilman lääketieteellistä syytä hedelmällisyyden säilyttäminen sukusoluja pakastamalla on mahdollista vain yksityissektorilla. Rajanveto lääketieteellisen hedelmättömyyden ja sosiaalisista syistä johtuvan lapsettomuuden välillä ei aina ole helppoa. Oma eettinen haasteensa voi olla lapsettomuuden hoito sukupuolenkorjauksen jälkeen. Omia sukusoluja voi säilöä ennen sukupuolen korjaamiseen tähtääviä hoitoja ja käyttää niitä myöhemmin lapsettomuuden hoidoissa. Eettiseltä kannalta on vaikea nähdä omien sukusolujen säilyttämistä ongelmana, jos sen vaihtoehtona kuitenkin hyväksytään luovutettujen sukusolujen käyttö. Kohdun puuttumisesta johtuvan lapsettomuuden hoitamiseksi tulevaisuudessa on Suomessakin pohdittu kohdunsiirtojen mahdollisuutta.

ULKOMAILLA TEHTÄVÄT HOIDOT

Hedelmöityshoitoja koskeva lainsäädäntö ja lapsettomuuden hoitokäytännöt poikkeavat toisistaan eri maissa. Hoitojen markkinointi internetin ja sosiaalisen median välityksellä lisää parien hakeutumista hoitoon sellaisiin maihin, joissa he voivat saada haluamansa, omassa kotimaassaan laissa kielletyn hoidon (esimerkiksi sijaissynnytys, sukusolujen valikointi ilman lääketieteellistä syytä tai sukusolujen ostaminen itse valitulta luovuttajalta). Joskus ulkomaille hakeudutaan siksi, että hoidosta on kotimaassa muusta syystä kieltäydytty (esimerkiksi naisen korkean iän tai muiden terveysriskien vuoksi).

Eettistä pohdintaa aiheuttaa myös kysymys, voiko lääkäri kertoa hoitomahdollisuuksista ulkomailla tai osallistua muussa maassa toteutettavan hoidon esivalmisteluihin, jos kyseisestä hoitomuodosta on omassa maassa kieltäydytty. Lainsäätäjä on ottanut kielteisen kannan sellaisiin ulkomaisiin hoitoihin osallistumiseen, jotka ovat kotimaan lainsäädännön mukaan kiellettyjä. Eettiseltä kannalta on yksiselitteistä, että kyseisten hoitojen mahdolliset komplikaatiot ja niiden seurauksena alkaneet raskaudet hoidetaan kuitenkin asianmukaisesti potilasta syyllistämättä.

LISÄTIETOJA
Sosiaali- ja terveysministeriö: Kiireettömän hoidon perusteet 2019.
Tervonen-Arnkil K, Sinkkonen J. Lapsen adoptio. Lääkärin käsikirja 3.7.2018 
THL tilastot 2017-2018: https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/tilastot-aiheittain/seksuaali-ja-lisaantymisterveys/hedelmoityshoidot
Tiitinen A. Lapsettomuus. Lääkärin käsikirja. 13.9.2018.
Tulppala M. Lapsettomuus ja parisuhde. Suomen Lääkärilehti 2012;67:2081–86.
Unkila-Kallio L, Ranta V. Raskaus ei ole alkanut – milloin parille lähete lapsettomuustutkimuksiin? Suomen Lääkärilehti 2012;67:2059–64.